心腦同治，預(yù)防卒中

心源性栓塞性卒中（CES），簡稱心源性卒中，是指來自心臟和主動脈弓的栓子通過循環(huán)導(dǎo)致腦動脈栓塞引起相應(yīng)腦功能障礙的臨床綜合征。與其他病因所致的缺血性卒中相比，CES的病因更復(fù)雜、病情程度相對更重、預(yù)后更差、復(fù)發(fā)率更高。CES多存在明確的心臟疾病或危險(xiǎn)因素，其中由心房顫動（AF）所致者約占70%，近年來對CES（如卒中高危AF）的防治雖有所進(jìn)步，但仍存在對其認(rèn)識不足、治療策略差異大等問題。且國內(nèi)外尚無全面統(tǒng)一的CES治療方案（尤其是急性期），故專家組以國內(nèi)外近年來的臨床研究為依據(jù)，結(jié)合我國實(shí)際，制訂心源性卒中治療中國專家共識（2022），以期更好地規(guī)范CES治療，進(jìn)而提高CES的臨床救治水平。

*心源性卒中急性期治療

遵循“時(shí)間就是大腦”的原則，盡可能在到達(dá)急診室60 min內(nèi)完成腦CT等基本評估并開始治療，應(yīng)盡量縮短進(jìn)院至溶栓治療時(shí)間（DNT），并酌情適時(shí)選擇橋接或直接機(jī)械取栓，以及抗血小板聚集、抗凝、降脂等治療。

一、一般治療推薦意見：

參照《中國急性缺血性卒中診治指南（2018）》，監(jiān)測并維持心臟與呼吸道的功能，以及控制體溫、血糖水平等。

密切觀察患者心功能和血壓的變化，對伴初始血壓低或正常者，應(yīng)考慮CES可能，推薦盡早進(jìn)行超聲心動圖、長程心臟監(jiān)護(hù)等檢查。

二、靜脈溶栓推薦意見：

1、針對多數(shù)處于治療時(shí)間窗內(nèi)的CES 患者，可根據(jù)其適應(yīng)證，排除禁忌證和相對禁忌證，充分權(quán)衡治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)后考慮靜脈溶栓，具體治療流程基本參照《中國急性缺血性卒中診治指南（2018）》。

2、對于仍在使用華法林但 INR65%， SAMe-TT2R2評分（表 2）有助于指導(dǎo)臨床決策，0~2分者可預(yù)測華法林反應(yīng)良好；≥3分者則可預(yù)測華法林反應(yīng)不佳，宜換用NOACs。

圖1心房顫動相關(guān)心源性卒中的抗凝治療流程圖

二、心力衰竭（簡稱心衰）相關(guān)CES推薦意見：

1、在控制心衰的基礎(chǔ)上，可視情形給予抗血小板或抗凝治療。

2、對于同時(shí)合并AF者，推薦首選單次服用且高劑量的NOACs。

三、急性冠脈綜合征相關(guān)CES推薦意見：

1、非藥物治療：控制危險(xiǎn)因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、代謝綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停、吸煙和缺乏身體運(yùn)動等。

2、藥物治療：缺血性卒中患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，為減少卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)， 應(yīng)給予華法林抗凝治療（目標(biāo) INR值為2.5；范圍：2.0~3.0）3個月：①急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成；②急性前壁STEMI，并無左室附壁血栓形成但左室射血分?jǐn)?shù)20個氣泡或PFO直徑≥4 mm）、伴有希阿里網(wǎng)、伴有Eustachian瓣、房間隔活動過度或靜息狀態(tài)下PFO存在RLS；

②在首次栓塞事件發(fā)生后使用抗血小板藥物或充分抗凝治療后仍復(fù)發(fā)栓塞者；

③不限于單根腦深穿支動脈病變的缺血性卒中。

4、封堵時(shí)建議使用Amplatzer雙盤封堵器，術(shù)后采取長期抗血小板或抗凝治療。

五、感染性心內(nèi)膜炎（IE）相關(guān)CES推薦意見：

1、抗生素治療：應(yīng)盡快給予有效的抗生素治療，以降低栓塞并發(fā)癥的死亡率和發(fā)病率。

2、抗凝治療：建議根據(jù)患者的具體情況（自體還是人工瓣膜發(fā)病、贅生物的大小及其位置、病原體的毒性、梗死灶大小、有無出血轉(zhuǎn)化或真菌性動脈瘤），決定是否啟動抗凝治療。

3、心臟手術(shù)：

①對于無癥狀性腦栓塞或TIA術(shù)后病情惡化者，存在手術(shù)指征時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療；

②缺血性卒中并非手術(shù)禁忌證，但對于何時(shí)進(jìn)行尚有爭議，建議應(yīng)早期手術(shù)，除非判斷其預(yù)后很差；

③出血性卒中應(yīng)推遲至少1個月后手術(shù)；

④嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者如血流動力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)推遲手術(shù)至少4周，或等到神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善再行手術(shù)。

4、顱內(nèi)感染性動脈瘤若有增大或破裂跡象，應(yīng)先利用神經(jīng)外科手術(shù)或血管內(nèi)治療處理動脈瘤。

六、風(fēng)濕性心臟病（RHD）相關(guān)CES推薦意見：

1、對于有風(fēng)濕性二尖瓣疾病和AF的CES患者，推薦長期抗凝治療，包括華法林、NOACs（中~重度二尖瓣狹窄者除外）。

2、對于伴中~重度二尖瓣狹窄者，建議長期華法林治療（目標(biāo)INR值為2.5；范圍：2.0~3.0）。

3、在足量華法林治療的基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)合阿司匹林治療。

七、人工心臟瓣膜相關(guān)CES推薦意見：

1、機(jī)械瓣膜推薦終生口服華法林，NOACs禁用于機(jī)械瓣膜患者，尤其是達(dá)比加群；生物瓣膜推薦長期使用阿司匹林。

2、對于曾發(fā)生缺血性卒中的機(jī)械瓣置換患者，主動脈機(jī)械瓣的INR目標(biāo)值為2.5（范圍2.0~3.0），如有栓塞事件危險(xiǎn)因素（AF、左心室功能障礙或高凝狀態(tài)等），可上調(diào)至3.0（范圍2.5~3.5）；二尖瓣機(jī)械瓣的INR目標(biāo)值為3.0（范圍2.5~3.5）。如出現(xiàn)栓塞事件，且出血風(fēng)險(xiǎn)不高，可添加低劑量阿司匹林（75~100 mg/d）治療。

3、對于曾發(fā)生缺血性卒中的生物瓣置換患者，給予3~6個月的華法林，INR目標(biāo)值為2.5（范圍2.0~3.0），隨后可長期口服低劑量阿司匹林（75~100 mg/d）。

八、擴(kuò)張性心肌?。―CM）相關(guān)CES推薦意見：

1、對于已經(jīng)有附壁血栓形成和CES并發(fā)癥的DCM患者，應(yīng)長期抗凝治療，口服華法林至少3個月，需調(diào)節(jié)劑量使INR保持在1.8~2.5之間，或使用NOACs（如達(dá)比加群、利伐沙班等）。

2、對于竇性心律的缺血性卒中患者，伴有DCM（左室射血分?jǐn)?shù)≤35%）但無左房或左室血栓證據(jù)時(shí)，采用華法林、NOACs（阿哌沙班、達(dá)比加群或利伐沙班）還是抗血小板治療應(yīng)視情形個體化，同時(shí)需注意觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。

九、心臟黏液瘤相關(guān)CES推薦意見：

1、腫瘤一旦診斷明確，建議盡早行心臟手術(shù)切除，尤其是那些合并TIA或視網(wǎng)膜缺血而無急性缺血性卒中者。

2、抗凝或抗血小板治療不能替代心臟手術(shù)，應(yīng)將其橋接至手術(shù)的間隔盡可能縮短。

十、主動脈粥樣硬化（AAA）相關(guān)CES推薦意見：

目前無特殊治療方法，建議控制動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，并給予強(qiáng)化他汀調(diào)脂至LDL-C