猴痘蔓延至30國(guó)，它會(huì)成為新的大流行嗎？

確是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，但不必人心惶惶。

撰文 | 周葉斌（美國(guó)阿拉巴馬大學(xué)伯明翰分校博士）

今年5月29日，世界衛(wèi)生組織發(fā)表了關(guān)于猴痘病毒（Monkeypox virus）的最新聲明，聲明指出，截止5月26日，全世界共有23個(gè)國(guó)家發(fā)現(xiàn)了257例確診的猴痘病毒感染病例[1]。截至發(fā)文，世衛(wèi)組織的最新數(shù)據(jù)顯示猴痘已蔓延至30個(gè)國(guó)家[13]。而5月13日時(shí)，各國(guó)的猴痘病毒感染病例才開(kāi)始上報(bào)、匯總到世界衛(wèi)生組織，從5月13日到5月21日，報(bào)道的猴痘確診病例不過(guò)92例[2]，短時(shí)間內(nèi)如此顯著的病例增長(zhǎng)，是否意味著猴痘也將如新冠一般對(duì)世界構(gòu)成重大威脅？在不斷更新的猴痘感染相關(guān)信息中，我們現(xiàn)在對(duì)這個(gè)病毒有多少了解呢？

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猴痘不是新病毒，也與猴子關(guān)系不大

猴痘對(duì)于大眾來(lái)說(shuō)是一個(gè)相對(duì)陌生的名字。可經(jīng)歷了兩年多的新冠疫情，很多人對(duì)新型傳染病高度緊張，時(shí)常擔(dān)心下一“新冠”就是某個(gè)之前沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)的病毒。不過(guò)雖然猴痘對(duì)大部分來(lái)人來(lái)說(shuō)是個(gè)極為陌生的名字，猴痘病毒倒不是一個(gè)新出現(xiàn)的病毒。

根據(jù)病毒分類，猴痘病毒是天花病毒以及牛痘病毒的“近親”，都屬于痘病毒。這種病毒在1958年就發(fā)現(xiàn)了，當(dāng)時(shí)一個(gè)為實(shí)驗(yàn)研究而飼養(yǎng)的猴群里暴發(fā)痘癥，最終分離出了一種新的痘病毒，被命名為猴痘病毒[3]。不過(guò)從之后的研究來(lái)看，猴子并非猴痘病毒的主要自然宿主。這種病毒的主要攜帶者很可能是在非洲的一些嚙齒類動(dòng)物。

不僅猴痘病毒不是一個(gè)新發(fā)現(xiàn)的病毒，猴痘感染人的病例也早有記錄。在1970年，西非的民主剛果記錄下了最早的人類猴痘感染病例[3]。從此，中非、西非經(jīng)常有猴痘感染病例報(bào)道。例如在2017年時(shí)，尼日利亞就經(jīng)歷了猴痘感染暴發(fā)，從當(dāng)年的9月4日至12月9日共確診233例感染病例[4]。

即便是非洲以外，猴痘感染也時(shí)有記錄。從流行病學(xué)調(diào)研來(lái)看，過(guò)往非洲以外的感染病例，都能追溯到非洲起源，比如感染者有中非、西非旅行史等。

一個(gè)既體現(xiàn)了猴痘病毒的動(dòng)物宿主特征，又表現(xiàn)該病毒流行地域特點(diǎn)的例子是2003年美國(guó)的暴發(fā)。當(dāng)時(shí)，美國(guó)6個(gè)州共記錄47例疑似與確診的猴痘病例，截至目前仍是美國(guó)最大規(guī)模的猴痘疫情暴發(fā)。通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查，所有感染都能追溯到接觸了寵物土撥鼠。不過(guò)這倒不是美國(guó)本土的土撥鼠突然開(kāi)始攜帶猴痘病毒。進(jìn)一步的調(diào)研顯示，這一批次作為寵物出售的土撥鼠曾和一批進(jìn)口自非洲的動(dòng)物圈養(yǎng)在同一個(gè)倉(cāng)庫(kù)。而進(jìn)口的這批約800只小型哺乳類動(dòng)物，總共9個(gè)物種，6個(gè)為嚙齒類。后續(xù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)其中3種嚙齒類感染有猴痘病毒[5]。

從這一案例來(lái)看，猴痘病毒主要的自然宿主是非洲的一些嚙齒類動(dòng)物，而直接或間接接觸這些動(dòng)物則是人類感染猴痘的源頭。要注意的是，由于猴痘病毒有野生動(dòng)物作為自然宿主，我們對(duì)它的防范不是以徹底消滅該病毒為目標(biāo)，而是限制病毒向人類的擴(kuò)散。

2

猴痘感染危險(xiǎn)嗎？

在這次猴痘感染病例的暴發(fā)中，網(wǎng)上也有關(guān)于這個(gè)病毒危險(xiǎn)性的各種描述，一些文章甚至恐嚇說(shuō)猴痘病死率可達(dá)到10%，比起新冠要恐怖得多。其實(shí)這種說(shuō)法是非常片面的。

目前猴痘病毒有兩個(gè)分支，一個(gè)是中非株，另一個(gè)是西非株。猴痘感染病死率的數(shù)據(jù)都是依據(jù)過(guò)往感染病例比較多的中、西非地區(qū)的歷史記錄計(jì)算的。中非株的病死率記錄下來(lái)是約10%，西非株似乎威脅更小，病死率是1%[6]。但需要注意的是，任何一個(gè)疾病的病死率都受到衛(wèi)生醫(yī)療條件的影響。猴痘更是非常特殊，病死率數(shù)據(jù)主要來(lái)自醫(yī)療條件限制極大的地區(qū)。對(duì)很多地方未必有大的參考價(jià)值。像前文提到2003年美國(guó)以及2017年尼日利亞的兩次暴發(fā)，均沒(méi)有病死案例，因?yàn)檫@兩個(gè)國(guó)家的醫(yī)療條件優(yōu)于發(fā)生較多死亡病例的中、西非地區(qū)。

至于猴痘感染的整個(gè)病程，現(xiàn)在已經(jīng)有了非常多的數(shù)據(jù)積累。大部分感染患者的潛伏期在7-14天，不過(guò)范圍可達(dá)5-21天。潛伏期之后，感染者的初始癥狀包括發(fā)燒、頭痛、肌肉酸痛、寒顫、疲勞等[7]。

由于與天花都屬痘病毒，猴痘感染也會(huì)發(fā)展為痘癥。不過(guò)在癥狀上，猴痘與天花有一點(diǎn)非常不同：猴痘感染者會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，這可以作為臨床上與天花迅速區(qū)分鑒別的證據(jù)。淋巴結(jié)腫大其實(shí)證明人體的免疫系統(tǒng)正在努力清除病毒感染，顯示人體免疫系統(tǒng)是可以有效識(shí)別、攻擊猴痘病毒的。

大部分患者在發(fā)燒1-3天后開(kāi)始出現(xiàn)痘疹——也是痘病毒感染的標(biāo)志性特征——痘疹一般從臉部開(kāi)始出現(xiàn)，逐漸發(fā)展到全身。痘疹最終會(huì)結(jié)痂脫落，整個(gè)病程在2-4周[7]。

如果與更著名的痘病毒——天花相比，天花的致死率達(dá)到了30%，而且天花的傳染性也更強(qiáng)[8]。猴痘的傳播，如果從動(dòng)物傳到人的角度看，接觸攜帶病毒的動(dòng)物，特別是發(fā)生抓傷咬傷等是主要的轉(zhuǎn)播路徑[7]。

但我們大部分人接觸非洲的嚙齒類動(dòng)物機(jī)會(huì)不多，很多人更擔(dān)心的也是人與人之間的傳播。這種傳播發(fā)生在近距離的接觸過(guò)程中。感染者痘癥中的體液，甚至是結(jié)的痂都是具有傳染性的。大部分人與人的傳播是由于接觸了感染者痘癥、結(jié)痂、體液。不過(guò)如果近距離長(zhǎng)時(shí)間的面對(duì)面接觸，通過(guò)飛沫等途徑也有可能發(fā)生傳播[9]。

從這些傳播路徑不難看出，猴痘的傳播是基于近距離接觸，而且大部分情況是接觸了感染者的體液，這使得猴痘的傳播能力不像新冠那么強(qiáng)。20世紀(jì)70年代以來(lái)的歷次暴發(fā)也顯示了這個(gè)病毒傳播比較局限。

3

這次猴痘為什么引起廣泛關(guān)注？

既然并非新出現(xiàn)的病原體，從病程到傳播能力等疾病特征也有不少了解，為什么在整個(gè)2022年5月，猴痘引發(fā)的關(guān)注有增無(wú)減呢？

這可能與這次猴痘感染暴發(fā)的一些“特殊性”有關(guān)。

首先，這次猴痘傳播的范圍超出了以往的暴發(fā)。以往猴痘感染往往是局限于某個(gè)國(guó)家或地區(qū)，但這次在不到一個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，非洲外，從歐美到中東甚至大洋洲，23個(gè)國(guó)家均有感染病例出現(xiàn)：

表1.非猴痘流行地區(qū)5月13日至26日上報(bào)至WHO的確診、疑似病例[1]。

由于猴痘病毒的傳播能力不是很強(qiáng)，因自然宿主的地理分布，感染往往集中在非洲局部。因此過(guò)往那種偶然因旅行史、動(dòng)物貿(mào)易影響某個(gè)國(guó)家或少數(shù)國(guó)家的情況更為合理。突然20多個(gè)國(guó)家有感染病例，可能意味著病毒之前在未進(jìn)入各國(guó)監(jiān)測(cè)視線的情況下就傳播了一段時(shí)間。這是引起國(guó)際社會(huì)警覺(jué)的主要原因。

其次，佐證過(guò)往“隱匿”傳播的還有很多病例沒(méi)有直接的非洲旅行史。單純從病例數(shù)上看，非洲外257例感染并不多，而且除英國(guó)等少數(shù)國(guó)家外，不少國(guó)家病例數(shù)非常少。可是又不同于以往的暴發(fā)，這次不少國(guó)家的確診病例沒(méi)有直接到非洲的旅行史。像美國(guó)的第一例病例，有國(guó)際旅行史，可去的是加拿大旅行，在那里被感染[10]。這更讓人擔(dān)心猴痘是否之前就在非洲外有一段時(shí)間的傳播。

再者，如今歐美等國(guó)有些病例是來(lái)自本土人際間傳播，這也無(wú)疑增加了本次暴發(fā)的嚴(yán)峻性。包括英國(guó)在內(nèi)的一些流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，不少病例出現(xiàn)在男性同性取向人群，英國(guó)公衛(wèi)部門也提出感染者在感染期應(yīng)避免親密關(guān)系，康復(fù)后8周如有親密關(guān)系建議采取保護(hù)措施[11]。

由于出現(xiàn)同性取向人群內(nèi)的傳播，一些人開(kāi)始猜測(cè)猴痘是否也會(huì)是一種性傳播疾病，不過(guò)目前尚無(wú)相關(guān)證據(jù)，比如，我們并不知道猴痘病毒是否存在于感染者的精液內(nèi)。英國(guó)公共衛(wèi)生部門的建議，只是一種謹(jǐn)慎處理。這些感染完全有可能是肢體接觸時(shí)碰觸到了痘癥、結(jié)痂等導(dǎo)致[9]。

雖然這次猴痘暴發(fā)有以上讓人擔(dān)憂的“意外”特征，但很多信息指向這仍然是那個(gè)我們了解不少的猴痘病毒。

從歐洲多個(gè)國(guó)家提供的測(cè)序結(jié)果看，這次引起暴發(fā)的是病死率更低的西非株[1]。目前非洲外未出現(xiàn)死亡病例，大部分感染從已有信息看并不嚴(yán)重，似乎也符合西非株致病性更弱的特點(diǎn)。

實(shí)際上，從暴發(fā)的嚴(yán)重性看，更需要密切關(guān)注的是非洲五個(gè)國(guó)家的情況[1]：

表2.非洲五國(guó)（喀麥隆、中非共和國(guó)、剛果民主共和國(guó)、尼日利亞、剛果共和國(guó)）猴痘疫情

五個(gè)非洲國(guó)家累積猴痘感染超過(guò)1300例，其中死亡69例。最為嚴(yán)重的剛果民主共和國(guó)截至5月上旬，共有1284例感染，58例死亡。

所以，我們可以看到非洲今年一直處于猴痘感染的局部流行狀態(tài)，這無(wú)疑也增加了感染向世界其它地區(qū)擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。而非洲外看到的感染，可能正是這種擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)際表現(xiàn)。

4

應(yīng)對(duì)猴痘病毒，我們有什么工具？

最近網(wǎng)上一些文章極度擔(dān)憂猴痘無(wú)藥可治，這也是非常片面的說(shuō)法。

目前確實(shí)沒(méi)有已經(jīng)驗(yàn)證對(duì)猴痘有效的治療藥物，但這不是說(shuō)我們對(duì)猴痘就束手無(wú)策。

首先，大部分猴痘感染本身是相對(duì)輕微的，感染者不會(huì)有生命危險(xiǎn)。因此，大部分感染者只需要一定的維持治療，不必為沒(méi)有特效藥而恐慌。

其次，由于與天花病毒類似，天花疫苗對(duì)猴痘病毒也有一定的保護(hù)作用。根據(jù)非洲等地的歷史數(shù)據(jù)，天花疫苗接種對(duì)猴痘的有效性約為85%[1]。不過(guò)，隨著天花被滅絕，全世界大部分地方早已不再大規(guī)模接種天花疫苗。因此人群對(duì)猴痘的免疫防護(hù)是比較弱的?？墒牵谥攸c(diǎn)人群中使用天花疫苗仍能幫助我們應(yīng)對(duì)這次的猴痘暴發(fā)。

猴痘病毒相對(duì)較長(zhǎng)的潛伏期意味著即使是暴露后，接種天花疫苗也可能起暴露后預(yù)防的作用。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的接觸者——比如感染者的家人、醫(yī)務(wù)人員等，可以考慮在接觸病患后盡快接種天花疫苗，根據(jù)以往研究，在接觸后4天內(nèi)接種或許會(huì)有更好的效果[1]。

在抗病毒藥物上，替可維利馬（tecovirimat）被一些國(guó)家批準(zhǔn)用于猴痘病毒的治療。不過(guò)由于過(guò)往猴痘感染疫情非常局限，這類抗病毒藥物更多是依據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的證據(jù)，然后有一些同情用藥的個(gè)案，臨床有效性談不上充分。

例如，英國(guó)研究人員于今年5月24日在《柳葉刀》發(fā)表了一篇論文，回顧分析了該國(guó)2018-2021年的7例猴痘感染病例[12]。其中有一位感染者使用了替可維利馬治療，在服藥后無(wú)論是載毒量還是臨床癥狀都出現(xiàn)改善。不過(guò)這樣的個(gè)例顯然不足以證明藥物有效性。但如果猴痘疫情進(jìn)一步擴(kuò)散，或開(kāi)始有病人出現(xiàn)較重的病癥，那么此類抗病毒藥至少作為同情用藥，仍是一種選擇。

除了這些疫苗與藥物外，我們也不要忘了基于流行病學(xué)調(diào)研的隔離感染者、減少密接風(fēng)險(xiǎn)等方法的用處。從基因組測(cè)序結(jié)果看，這次暴發(fā)的猴痘病毒與以往沒(méi)有太大差異[1]。再結(jié)合現(xiàn)在的病例追蹤，猴痘仍是一個(gè)傳播力不那么強(qiáng)，需要密切接觸才能傳染的疾病。對(duì)有疑似痘癥癥狀的人做更密切地排查、及時(shí)阻斷傳播，會(huì)是非常重要的應(yīng)對(duì)措施，也極有可能起效。

當(dāng)然，有這些應(yīng)對(duì)工具，并不意味著現(xiàn)在的猴痘疫情不是一種挑戰(zhàn)。

一方面，不少國(guó)家的實(shí)際感染數(shù)可能要比現(xiàn)在統(tǒng)計(jì)出來(lái)得多得多。在5月29日的猴痘疫情更新中，WHO匯總的病例總數(shù)是截至5月26日257例，但當(dāng)時(shí)不少國(guó)家仍有很多疑似病例尚在分析。5月31日，WHO猴痘技術(shù)工作小組的負(fù)責(zé)人在接受采訪時(shí)已表示，病例數(shù)上升到了550例，波及30個(gè)國(guó)家[13]。截至6月2日，病例數(shù)量又上升至643例[14]。這無(wú)疑意味著病毒擴(kuò)散程度比以往要嚴(yán)重，也需要更多國(guó)家和地區(qū)參與防控。

另一方面，無(wú)論是天花疫苗還是替可維利馬等潛在藥物，全球現(xiàn)有的庫(kù)存是有限的[1]。現(xiàn)階段除少數(shù)高風(fēng)險(xiǎn)人群外，絕大部分人不會(huì)需要補(bǔ)種天花疫苗，也不會(huì)需要用到抗病毒藥物。但猴痘病毒已經(jīng)波及到如此多的國(guó)家，如何分配庫(kù)存藥物來(lái)起到最大作用，并及時(shí)擴(kuò)充儲(chǔ)備，將會(huì)是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。

但是，我們沒(méi)必要對(duì)現(xiàn)在的猴痘疫情恐慌。當(dāng)前人類面臨的威脅是：如果不及時(shí)控制，猴痘病毒進(jìn)一步擴(kuò)散，萬(wàn)一出現(xiàn)較穩(wěn)定的人群感染，那么我們就有要長(zhǎng)期應(yīng)對(duì)這個(gè)病毒的危險(xiǎn)。WHO以及各國(guó)公衛(wèi)組織不斷更新信息，改進(jìn)應(yīng)對(duì)方案，不是要讓大家人心惶惶，擔(dān)心猴痘是下一個(gè)新冠，而是希望通過(guò)加強(qiáng)疑似病例的篩查，及早控制病毒擴(kuò)散。

從傳染性、擴(kuò)散范圍以及總體病例數(shù)來(lái)說(shuō)，猴痘都不能與新冠相比。不過(guò)二者都具有野生動(dòng)物到人的初始入侵路線。隨著人類社會(huì)的發(fā)展，我們與自然界的“沖突”也有愈演愈烈之勢(shì)，這其中就包括各種自然宿主本是野生動(dòng)物的病毒不斷“入侵”我們的生活。如何應(yīng)對(duì)這種長(zhǎng)期的新型傳染病威脅，或許是今后公共衛(wèi)生領(lǐng)域需要不斷思考的問(wèn)題。

參考資料

[1] https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON388

[2] https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON385

[3] https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/about.html

[4] https://africacdc.org/disease/monkeypox/

[5] https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/outbreak/us-outbreaks.html

[6] https://www.gov.uk/government/publications/principles-for-monkeypox-control-in-the-uk-4-nations-consensus-statement/principles-for-monkeypox-control-in-the-uk-4-nations-consensus-statement#:~:text=There%20are%202%20clades%20of,occasionally%20exported%20to%20other%20regions.

[7] https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/symptoms.html

[8] https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/smallpox

[9] https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/transmission.html

[10] https://www.cnbc.com/2022/05/20/what-is-monkeypox-and-how-dangerous-is-it-cases-are-rising-globally.html

[11] https://www.gov.uk/government/news/public-health-agencies-issue-monkeypox-guidance-to-control-transmission

[12] https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(22)00228-6/fulltext

[13] https://www.cnn.com/2022/05/31/health/monkeypox-update-who/index.html

[14] https://www.cnn.com/2022/06/02/health/monkeypox-endemic-silent-spread/index.html

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