武漢這場肺炎的罪魁禍?zhǔn)自谀模?

1月13日，武漢市衛(wèi)健委發(fā)布通報(bào)：

11日0—24時(shí)，武漢市無新增新型冠狀病毒感染的肺炎病例，治愈出院4例，無新增死亡病例報(bào)告。截至目前，武漢市累計(jì)報(bào)告新型冠狀病毒感染的肺炎病例41例，已治愈出院6例，在治重癥7例，死亡1例，其余患者病情穩(wěn)定，均在接受隔離治療。累計(jì)追蹤密切接觸者763人，已解除醫(yī)學(xué)觀察46人，尚在接受醫(yī)學(xué)觀察717人，密切接觸者中，沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)病例。

圖源：武漢市衛(wèi)生健康委員會(huì)。

早在病情發(fā)現(xiàn)之初，就有人擔(dān)憂是不是SARS卷土重來。不過1月7日的通報(bào)中已經(jīng)否定了這一猜測，稱初步調(diào)查表明，未發(fā)現(xiàn)明確的人傳人證據(jù)，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員感染。已排除流感、禽流感、腺病毒、傳染性非典型肺炎（SARS）和中東呼吸綜合征（MERS）等呼吸道病原。病原鑒定和病因溯源工作仍在進(jìn)一步進(jìn)行中。

那么，病因溯源到底是如何進(jìn)行的，在漫長的人類歷史中，我們又是如何確定各種疾病產(chǎn)生的原因？

文 | 薄世寧 北京大學(xué)第三醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科副主任醫(yī)師

編輯 | 謝芳 瞭望智庫

本文為瞭望智庫書摘，綜編自《薄世寧醫(yī)學(xué)通識(shí)講義》，中信出版集團(tuán)2019年10月出版，標(biāo)題為《病因追溯：疾病認(rèn)知的歷史演化》，原文有刪減，不代表瞭望智庫觀點(diǎn)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)誕生之前，古人尋找病因的方法因?yàn)槭艿娇茖W(xué)發(fā)展情況的限制而千奇百怪。隨著科學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)逐漸建立起一套尋找病因的科學(xué)方法。通過了解找病因的方法，你就能大概掌握整個(gè)醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史。

1從遠(yuǎn)古人“開腦洞”到華盛頓之死

遠(yuǎn)古時(shí)代生產(chǎn)力低下，也沒什么科學(xué)可言。古人把一切不能理解的現(xiàn)象，比如電閃雷鳴、風(fēng)云雨雪，都用超自然力量——神鬼來解釋。

生病也是古人不能理解的，所以他們認(rèn)為病是神的懲罰或者魔鬼附體。那時(shí)誰要是有頭疼、癲癇的癥狀，或者得了精神病，古人就認(rèn)為是鬼鉆進(jìn)腦袋里了。于是他們就在病人的腦袋上打洞，認(rèn)為這樣能讓鬼跑出來，病就能好。考古學(xué)者在世界各地發(fā)現(xiàn)了被開了腦洞的人類頭骨化石。

圖為1958年出土自巴勒斯坦耶利哥的青銅器時(shí)代的人類頭骨化石。

這種找病因的邏輯，是把病和人看成兩個(gè)彼此獨(dú)立的東西：病是鬼，人是人。鬼進(jìn)入人體，人就病了；鬼離開人體，病也就好了。這個(gè)階段是醫(yī)學(xué)誕生之前的蒙昧狀態(tài)，人們信奉的是神鬼巫術(shù)。

到了公元前四五百年，也就是距離現(xiàn)在2000多年的時(shí)候，一位真正意義上的醫(yī)生站了出來。他認(rèn)為病是人體內(nèi)部的事，他推翻了病和人彼此獨(dú)立的觀點(diǎn)，把醫(yī)學(xué)從神鬼的桎梏中解救了出來。這個(gè)人就是被后人稱為“西方醫(yī)學(xué)之父”的希波克拉底。

他創(chuàng)立了“四體液學(xué)說”，認(rèn)為人體是由血液、黏液、黑膽汁、黃膽汁四種體液組成的。體液平衡人就健康，體液不平衡人就會(huì)生病。

在“四體液學(xué)說”這套理論體系里，流傳最廣的治療方法是放血療法。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有一本大名鼎鼎的雜志——《柳葉刀》（The Lancet），“柳葉刀”最初指的就是放血用的工具。關(guān)于放血療法，人們經(jīng)常會(huì)提到一個(gè)病例——1799年，美國開國總統(tǒng)喬治·華盛頓因?yàn)楹硌讍拭?。喉炎怎么?huì)致死呢，而且病人身份還這么顯赫？

今天的醫(yī)生們經(jīng)分析給出一些說法：首先，嚴(yán)重的喉炎可以引起窒息；其次，相傳華盛頓本人對(duì)放血療法深信不疑，得病后他讓醫(yī)生給他放血（據(jù)說一天就放出了2300毫升左右的血，而人體一共才有4000毫升左右的血）。在放血的當(dāng)天晚上，華盛頓就去世了。至于華盛頓是否死于失血導(dǎo)致的休克，已經(jīng)不重要了，但是毫無疑問，大量放血引起的休克加速了華盛頓的死亡。

現(xiàn)在看來，用四體液學(xué)說找病因存在兩個(gè)方面的問題。首先，這個(gè)理論沒有科學(xué)基礎(chǔ)，靠的是哲學(xué)思辨，如果什么病都用體液不平衡來解釋，結(jié)果就是什么問題也解決不了。其次，一個(gè)學(xué)說如果沒有邊界，無所不能，也就失去了成長的空間。所以，雖然用四體液學(xué)說找病因的方法存在了2000多年，但它沒有積累出太有用的東西。隨著科學(xué)的到來和發(fā)展，這種理論也就逐步退出了歷史舞臺(tái)。

圖為古老的放血療法：一位外科醫(yī)生正在傳授如何在病人足部放血治療疾病。

2果子貍、蝙蝠與人類的“非典”

科學(xué)推動(dòng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的誕生。

我們通常把人體解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)這三門基礎(chǔ)學(xué)科的建立，看作現(xiàn)代醫(yī)學(xué)誕生的標(biāo)志。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)逐步建立了一整套找病因的科學(xué)方法。

最開始，人們只能看到很粗淺的病因。比如感冒是因?yàn)橹鴽?、受累，傷口感染是由皮膚屏障作用受損、致病微生物入侵引起的。

隨著新的科學(xué)技術(shù)的出現(xiàn)，找病因的方法越來越深入，也越來越復(fù)雜。醫(yī)生不僅要找到發(fā)病部位，還要研究發(fā)病機(jī)制和致病因子，即引起疾病的物質(zhì)實(shí)體。比如，闌尾炎的發(fā)病部位是闌尾，致病因子是細(xì)菌，發(fā)病機(jī)制是細(xì)菌在闌尾中過度繁殖，損害闌尾組織并引起局部和全身的炎癥反應(yīng)。

在顯微鏡發(fā)明后，人們發(fā)現(xiàn)微生物也可以是致病因子，對(duì)疾病的理解也從宏觀層面進(jìn)入微生物層面了。比如，人們知道了感冒是病毒攻擊上呼吸道導(dǎo)致的上呼吸道感染。再比如，胃里有一種叫幽門螺桿菌的細(xì)菌，它不僅可以引起胃炎、胃潰瘍、口腔異味、貧血，而且是大部分胃癌的罪魁禍?zhǔn)住?/p>

圖為幽門螺桿菌

隨著研究的不斷深入，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)了DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)，看到了基因。人們發(fā)現(xiàn)很多疾病都和基因有關(guān)，比如肺癌。另外，同樣患有肺癌的病人，致癌基因并不相同，甚至一個(gè)病人的腫瘤組織外層和內(nèi)層的基因變異也可能不同。這樣，找病因也就變得越來越深入、越來越微觀，對(duì)疾病的理解也越來越透徹。

方法有了，按理說找病因應(yīng)該就簡單了，但實(shí)際上它遠(yuǎn)比我們想象中的難得多。我們從下面的例子中一起看看追尋病因到底有多難。

2003年，SARS席卷中國。那時(shí)，我在一線治療病毒傳染性最強(qiáng)、病情最重的病人。在這場戰(zhàn)役中，我有3個(gè)同學(xué)在工作中不幸感染SARS病毒，其中一個(gè)經(jīng)過積極治療痊愈，另外一個(gè)患上了股骨頭壞死和嚴(yán)重的抑郁癥，還有一個(gè)犧牲了。

SARS如此可怕，我們必須找到病因，否則它還可能卷土重來。但是從SARS發(fā)病到找到確切的病因，研究人員足足用了15年，用到了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)絕大多數(shù)技術(shù)手段。

第一步：找發(fā)病部位。這個(gè)過程相對(duì)容易，給患者拍的X光片和CT（電子計(jì)算機(jī)斷層掃描）片都顯示病變以肺部為主。

第二步：找病原體。這個(gè)過程最難，研究人員在病人體內(nèi)和痰液、血液中，甚至死者的肺內(nèi)，不斷尋找是否有細(xì)菌或者病毒。最后，找到了一種冠狀病毒，但這種病毒是致病因子嗎？未必。

第三步：給動(dòng)物接種這種“嫌疑”病毒。研究人員發(fā)現(xiàn)，在動(dòng)物感染這種冠狀病毒后，發(fā)病癥狀和人類似。同時(shí)，研究人員在死者的肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)了大量的這種病毒，但是正常人的肺內(nèi)是不存在的。這就驗(yàn)證了SARS的致病因子是這種病毒，我們把它稱為SARS冠狀病毒。至此，研究的關(guān)鍵一步就完成了。

但是這種病毒是從哪兒來的呢？

第四步：擴(kuò)大搜索范圍，開始地毯式搜查。研究人員發(fā)現(xiàn)果子貍攜帶的一種病毒和SARS病毒最接近。那么果子貍是真兇嗎？研究證實(shí)不是。2017年12月，“幕后黑手”終于被找到了，研究人員在居住于偏遠(yuǎn)地區(qū)山洞里的一種蝙蝠體內(nèi)，找到了SARS病毒的全部基因組。真相終于大白。

SARS的病因不是神鬼懲罰，也不是四體液不平衡，而是蝙蝠身上的一種病毒通過果子貍傳染給人，導(dǎo)致了傳染病暴發(fā)。

3一切疾病都有病理基礎(chǔ)

看到這里，你可能覺得找病因的過程已經(jīng)很復(fù)雜了。但其實(shí)尋找傳染病病因還算是簡單的。

有些病我們可以找到發(fā)病部位，但是找不到確切的發(fā)病機(jī)制。比如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。u凍人癥），它是一類神經(jīng)退化性疾病，會(huì)使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元細(xì)胞不明原因地減少和凋亡?；忌线@種病的病人四肢、軀干、胸部、腹部的肌肉逐漸無力和萎縮。但是，我們至今仍然搞不清楚確切的病因和發(fā)病機(jī)制。找不到病因，也就沒有有效的治療方法。

有些“病”我們研究了幾十年，找了幾十年的病因，最后卻發(fā)現(xiàn)它根本不是病，比如同性戀。最初醫(yī)生把他們稱為“同性戀患者”，研究他們的激素水平，研究他們兒童時(shí)期的經(jīng)歷，甚至研究他們的大腦結(jié)構(gòu)。用盡了一切辦法，醫(yī)生最后發(fā)現(xiàn)這只是大千世界不同的選擇而已。

還有很多病一點(diǎn)研究線索都沒有，連診斷都診斷不出來。直到很多病人去世，醫(yī)生也沒搞清楚他們具體得的是什么病。你可能會(huì)問：是不是在某些特殊的、疑難的疾病面前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)找病因的方法失靈了？我可以肯定地告訴你：不會(huì)。不僅不會(huì)失靈，而且永遠(yuǎn)可行。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以科學(xué)為基礎(chǔ)，以科學(xué)技術(shù)為手段，探索疾病病因和發(fā)病機(jī)制，這是一套行之有效的方法。沒有這套方法，什么病的確切病因都找不到；有了這套方法，找到某種病的病因只是時(shí)間問題。

就拿抑郁癥來說，在以前找不到病因時(shí)，大家認(rèn)為抑郁癥是單純的心理問題。但是到了2018年2月，浙江大學(xué)胡海嵐教授在《自然》（Nature）雜志上發(fā)表的研究指出，大腦里面的某個(gè)部位——韁核，是引起抑郁癥的關(guān)鍵部位。外側(cè)韁核異常放電，就可以抑制多巴胺的分泌，多巴胺的分泌被抑制了，人就抑郁了。盡管這些研究仍然處于基礎(chǔ)研究階段，仍然無法完全清楚地解釋抑郁癥的發(fā)病機(jī)理，但是我們又向找到確切的病因和發(fā)病機(jī)制邁進(jìn)了一步。

只要堅(jiān)信任何疾病都不是憑空產(chǎn)生的，都有病理基礎(chǔ)，那么在未來，越來越多的疾病就會(huì)得到解釋，我們也可以找到病因。疾病病因和發(fā)病機(jī)制越來越清晰，也就越有可能讓更多的疾病得到科學(xué)的治療。

庫叔薦書

《薄世寧醫(yī)學(xué)通識(shí)講義》

中信出版集團(tuán)

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