鼠疫的防控和抗菌治療

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歷史上鼠疫暴發(fā)期間的危害極為嚴(yán)重，甚至影響歷史進(jìn)程，但隨著抗生素的發(fā)明和廣泛應(yīng)用，鼠疫相關(guān)的病死率顯著降低。對(duì)于鼠疫不必過于恐慌，只要做好個(gè)人防護(hù)，發(fā)病后及時(shí)就診，可以痊愈。鼠疫的防控需要根據(jù)疫區(qū)或非疫區(qū)分別對(duì)待處理，可以有效控制疫情播散。氟喹諾酮類，磺胺類等抗生素可以有效控制病情，并可作暴露后的預(yù)防用藥。

鼠疫歷史上曾有多次的鼠疫流行，其在公元六世紀(jì)，十四世紀(jì)和十九世紀(jì)末世界性鼠疫的暴發(fā)最為嚴(yán)重，導(dǎo)致了全球1.6億人的死亡，各大洲都受波及。近代最大的暴發(fā)是20世紀(jì)30年代鼠疫大流行，波及全球60個(gè)國家，導(dǎo)致近千萬人口死亡。但自從抗生素廣泛應(yīng)用后，鼠疫的危害逐步減少，未再引起世界性的大流行和大量人口的死亡。自1990年代以來，較大的暴發(fā)多數(shù)發(fā)生在非洲地區(qū)，剛果民主共和國和馬達(dá)加斯加。2017年非洲馬達(dá)加斯加的鼠疫暴發(fā)，確診的2348例患者202例患者病死，病死率約8.6%。我國1987至2018年間共報(bào)道鼠疫588例，因病死亡83例，病死率約14.12%，主要發(fā)生在云南，貴州，青海，西藏等地區(qū)。近年來全球鼠疫的確診病例有上升趨勢(shì)，20世紀(jì)90年代病例數(shù)較80年代增長近3倍，但病死率基本在7.8%左右。同時(shí)由于全球范圍內(nèi)的物流，人流的加速，疾病的擴(kuò)散也加速了，近期北京也報(bào)道了2例輸入性確診病例，引起了社會(huì)的廣為關(guān)注。對(duì)于鼠疫不必過于恐慌，只要做好個(gè)人防護(hù)，發(fā)病后及時(shí)就診，可以痊愈。

1.鼠疫的流行區(qū)域及防控原則

根據(jù)鼠疫的流行發(fā)病特點(diǎn)，可以根據(jù)疫區(qū)或非疫區(qū)分別對(duì)待處理，可以有效控制疫情播散。鼠疫的自然疫源地指有動(dòng)物鼠疫存在和流行的地區(qū)，主要分布在亞洲，非洲和美洲等53個(gè)國家；我國有19個(gè)省區(qū)，有動(dòng)物鼠疫存在，主要在西北（甘肅、內(nèi)蒙古自治區(qū)、青海等），西南（云南，貴州，廣西等）等區(qū)域。疫源地的傳染源包括動(dòng)物與患者，主要宿主動(dòng)物包括嚙齒類動(dòng)物（旱獺，沙鼠、黃鼠、家鼠等），食肉動(dòng)物（犬、狐貍、狼等），綿羊，黃羊，牦牛等動(dòng)物。疫區(qū)的鼠疫主要通過帶菌跳蚤的叮咬，接觸受染動(dòng)物（剝食病死動(dòng)物等），或吸入帶菌的飛沫感染。旱獺等鼠疫疫源地內(nèi)，狩獵者或野外務(wù)工人員等較易受感染；家鼠鼠疫疫源地內(nèi)室內(nèi)感染較多。對(duì)于野外工作人員，發(fā)現(xiàn)有病死動(dòng)物時(shí)聯(lián)系向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門，并避免直接接觸接觸死亡的動(dòng)物，或戴手套處理。使用含有避蚊胺（DEET）的驅(qū)蟲劑來防止跳蚤等蟲叮咬。室內(nèi)感染多的疫源地，需要清除雜物堆，消除嚙齒類動(dòng)物在房屋內(nèi)的筑巢場(chǎng)所。一旦與患者和病死動(dòng)物接觸可以使用藥物預(yù)防。生活在疫區(qū)的人根據(jù)個(gè)人愿望可以戴口罩，但必須妥善使用和處理口罩，避免因口罩使用和處理不當(dāng)使自己成為感染源。一旦發(fā)現(xiàn)疫情，地方衛(wèi)生部門要及時(shí)向上級(jí)部門報(bào)告疫情，進(jìn)行疫區(qū)消毒，保護(hù)易感人群，妥善處理鼠疫患者尸體。由于交通的便捷，非疫區(qū)鼠疫的傳入風(fēng)險(xiǎn)加大?；颊叩脑缙谧R(shí)別，隔離是非疫區(qū)防控的關(guān)鍵，可以避免鼠疫在當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)散。一旦確診需要將患者收治于轉(zhuǎn)門機(jī)構(gòu)，負(fù)壓隔離病房內(nèi)治療。減少患者飛沫傳播，做好醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人防護(hù)，必要時(shí)可以預(yù)防使用藥物。對(duì)常規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要還是指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員正確使用口罩，注意個(gè)人防護(hù)，可以有效預(yù)防鼠疫感染。

2.鼠疫的治療方案

鼠疫發(fā)病后除了一般的隔離，對(duì)癥支持治療外，抗生素可以有效控制病情。

（1）首選氨基糖苷類，鏈霉素和慶大霉素

鏈霉素是對(duì)抗鼠疫耶爾森氏菌最有效的抗生素，是治療鼠疫（尤其是肺炎形式）的首選藥物，以30 mg / kg /天（最多2 g /天）的肌注分劑量進(jìn)行治療，可以持續(xù)10天或體溫恢復(fù)后3天。慶大霉素也可用于動(dòng)物和人鼠疫。

（2）氯霉素

氯霉素可以替代氨基糖苷類抗生素，適用于鼠疫腦膜炎，胸膜炎，眼內(nèi)炎或敗血癥。劑量應(yīng)為50 mg / kg / day，分次給藥，可以通過腸胃外給藥，也可以在耐受的情況下口服10天。也可與氨基糖苷類藥物聯(lián)用。

（3）四環(huán)素

具有抑菌作用，輕癥患者較為有效?？诜?fù)荷劑量為15毫克/千克四環(huán)素（總量不超過1克），然后應(yīng)以25-50毫克/千克/天（最多2克/天）的劑量服用10天。也與其他抗生素一起使用。

（4）磺胺類

廣泛用于鼠疫的治療和預(yù)防。劑量為2-4 g，然后每4-6小時(shí)1 g的劑量，持續(xù)10天。在兒童中，口服負(fù)荷劑量為75 mg / kg，然后分六次口服150 mg / kg /天。甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基惡唑的組合藥物已用于治療和預(yù)防鼠疫。但是有研究表明，與使用鏈霉素，氯霉素或四環(huán)素類抗生素相比，死亡率更高，并發(fā)癥增加，發(fā)燒時(shí)間更長。

（5）氟喹諾酮類

環(huán)丙沙星，在體外和動(dòng)物研究中均顯示出對(duì)鼠疫耶爾森氏菌的良好效果?？诜h(huán)丙沙星已在臨床用于治療肺鼠疫在內(nèi)的鼠疫患者，獲得了良好的療效。每日2次口服，15mg/kg 體重，最大劑量不超過750mg。左氧氟沙星已被批準(zhǔn)于鼠疫的治療和暴露后的預(yù)防用藥，相對(duì)副作用小，可以靜脈和口服使用。莫西沙星也已批準(zhǔn)用于治療患有肺炎鼠疫和敗血性鼠疫的成年患者，和暴露后的預(yù)防用藥。

注意抗生素使用時(shí)必須注意：青霉素，頭孢菌素，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素不適用于治療鼠疫。

早期識(shí)別鼠疫患者是減少疫情播散的重要手段，疫區(qū)患者出現(xiàn)高熱、咳嗽、咯血癥狀時(shí)應(yīng)考慮做鼠疫病原檢測(cè)，并做好患者救治和隔離措施；非疫區(qū)患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)，需要詢問近期有無到疫區(qū)的流行病學(xué)史，必要時(shí)行相關(guān)病原學(xué)篩查。我國的傳染病防治法于1989年通過立法，并在2013年做了修訂，其中鼠疫和霍亂定為甲類傳染病。但由于近年醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，傳染病疾病譜也在發(fā)生重大的變化，傳統(tǒng)的傳染病威脅在降低，新發(fā)突發(fā)傳染病的威脅日益加大，法定傳染病的疾病譜也應(yīng)做相應(yīng)修訂。鼠疫等抗生素治療有效，病死率不高的傳染病可以降低危險(xiǎn)等級(jí)；埃博拉出血熱，中東呼吸道綜合征等高致病性傳染病應(yīng)當(dāng)列入。

作者：上海市公共衛(wèi)生臨床中心感染科

凌云 盧洪洲