膀胱癌手術(shù)的雷區(qū)——閉孔神經(jīng)反射

近日遇到一膀胱癌手術(shù)患者行膀胱腫物電切術(shù)，患者20余天前在腰硬聯(lián)合麻醉下行膀胱鏡檢查+經(jīng)尿道膀胱病損電切術(shù)，因患者膀胱左右側(cè)壁腫物均較大，在切除左側(cè)壁腫物時(shí)，患者發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，左側(cè)壁局部膀胱穿孔，及時(shí)電凝止血，暫停手術(shù)，保留尿管，此次手術(shù)為進(jìn)一步處理膀胱內(nèi)腫物，經(jīng)過術(shù)前詳細(xì)的計(jì)劃最終選擇雙側(cè)閉孔神經(jīng)阻滯輔助深肌松插管全麻為此次手術(shù)麻醉方案，最終手術(shù)順利進(jìn)行，由此筆者查閱相關(guān)資料，深入了解了一下閉孔神經(jīng)相關(guān)的一些知識，如有不同見解，歡迎多多批評指正。

膀胱癌是全球第9大最常診斷的癌癥。膀胱癌患者往往年齡較大且合并基礎(chǔ)疾病，超過一半病例通常發(fā)生在75歲以上人群，男性居多。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)是治療膀胱癌的主要手段，若腫瘤位于膀胱側(cè)壁及三角區(qū)周圍，術(shù)中電刀切割時(shí)電流易透過膀胱壁而刺激閉孔神經(jīng)，引起大腿內(nèi)收肌群的收縮及骨盆移動(dòng)，被稱之為“閉孔神經(jīng)反射”，出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射后可導(dǎo)致膀胱穿孔、盆腔大血管損傷、腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，甚至危及生命。

消除手術(shù)刺激引起的有害應(yīng)激反應(yīng)是麻醉醫(yī)生的工作范疇，我們不禁思考：一.為何TURBT術(shù)中會(huì)出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射? 二.椎管內(nèi)麻醉為何不能消除該反射? 三.如何消除TURBT術(shù)中閉孔反射?

想要解決這些問題，首先我們了解一下閉孔神經(jīng)解剖。

閉孔神經(jīng)（L2～L4）自腰叢發(fā)出后從腰大肌內(nèi)側(cè)緣穿出，緊貼盆壁內(nèi)面前行，在膀胱充盈情況下也緊貼著膀胱側(cè)面的漿膜層，與閉孔血管伴行穿閉膜管出盆腔，隨后分為前、后兩支，分別在短收肌的前、后方淺出至大腿內(nèi)側(cè)區(qū)。閉孔神經(jīng)發(fā)出的肌支主要支配閉孔外肌、長收肌、短收肌、大收肌和股薄肌，偶見發(fā)出分支至恥骨肌，除了在站立姿勢下提供腿部穩(wěn)定性外，還負(fù)責(zé)大腿和髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收、內(nèi)旋和外旋；其皮支主要分布于大腿內(nèi)側(cè)部皮膚，此神經(jīng)受損害時(shí)，其所支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)和感覺發(fā)生障礙。

一、出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射的原因?yàn)椋?/p>

1.電流流經(jīng)閉孔神經(jīng)刺激閉孔神經(jīng)；

2.神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)到肌肉；

3.肌肉出現(xiàn)收縮影響手術(shù)。

二、椎管內(nèi)麻醉為何不能消除閉孔反射?

相信很多麻醉醫(yī)生都有相同的的誤解:循環(huán)控制穩(wěn)定的前提下，椎管內(nèi)麻醉麻醉感覺平面可以達(dá)到胸錐水平，足以抑制閉孔反射。實(shí)際上:椎管內(nèi)麻醉是從脊髓層面切斷了患者主觀上想要移動(dòng)軀體的大腦皮質(zhì)命令下傳，而當(dāng)電刺激直接作用在脊髓層面以下的傳出神經(jīng)-閉孔神經(jīng)時(shí)，不需要經(jīng)過脊髓即可引發(fā)相應(yīng)肌肉收縮，即閉孔反射。

三、以下為消除閉孔神經(jīng)反射的著手點(diǎn)，只要打斷下面其中一個(gè)環(huán)節(jié)就能避免其發(fā)生。

反射弧:

想要沒有電流，這幾乎不可能。原因在于，電切設(shè)備是目前普及的設(shè)備，激光等無電流設(shè)備造價(jià)昂貴。因此，還得想其他辦法。TURBT術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的預(yù)防。1.手術(shù)方面: 雙極電切優(yōu)于單極電切，避免膀胱過度充盈，降低局部溫度。2.麻醉方面:消除肌肉收縮，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，這應(yīng)該是麻醉醫(yī)生拿手的。

下面總結(jié)一下消除閉孔反射的麻醉方式選擇：

1．全身麻醉＋肌松藥：最普遍，患者舒適，操作簡單；為保險(xiǎn)起見有時(shí)需要在切除腫瘤時(shí)臨時(shí)追加肌松藥。

2．全身麻醉＋閉孔神經(jīng)阻滯：患者舒適，肌松藥用量少或無，縮短 PACU 停留時(shí)間；最好借助 B 超機(jī)或神經(jīng)刺激儀保證阻滯效果。

3．椎管內(nèi)麻醉＋閉孔神經(jīng)阻滯：用藥簡單，對患者全身影響小，利于術(shù)中麻醉管理，適用于有嚴(yán)重心肺疾病或?qū)θ槟褪懿畹幕颊撸徊僮鬏^繁雜，超高齡患者椎管內(nèi)穿刺需要一定的麻醉經(jīng)驗(yàn)，最好借助儀器保證阻滯效果和減少穿刺并發(fā)癥。

遵化市人民醫(yī)院麻醉科主治醫(yī)師嚴(yán)偉娜

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