類風濕關節(jié)炎患者行宮腔鏡診刮術一例

最近，我院收治了一名特殊患者，李XX,41歲，因“異常子宮出血1月”入院，入院診斷為:異常子宮出血，中度貧血，瘢痕子宮，類風濕關節(jié)炎，左腎錯構瘤，擬行宮腔鏡診刮術。

該患者既往患類風濕關節(jié)炎20+年，雙下肢關節(jié)畸形，肌肉萎縮，無法站立行走，日?；顒涌枯喴危脚P位雙下肢不能自行抬起，心臟彩超未見異常，聽診雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音，胸片提示雙肺紋理增粗，馬氏分級2級，張口度及甲頜距離正常。輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能正常，ECG:正常心電圖。

針對該患者，科室集體討論：

1、該患者長期輪椅生活，體檢捫及脊柱間隙狹窄，壓之疼痛，呈“S”畸形，不排除有旋轉(zhuǎn)可能，選擇椎管內(nèi)麻醉不適合。

2、該患者患類風濕關節(jié)炎20+年，雙下肢關節(jié)畸形，肌肉萎縮，好在M氏分級2級，張口度及甲頜距離正常，鑒于宮腔鏡手術時間短，優(yōu)先選擇喉罩全麻。同時在選擇麻醉藥上，要注意，該患者常年關節(jié)炎，肌肉萎縮，肌張力持續(xù)增高，盡量避免選擇吸入麻醉藥（七氟烷，恩氟烷易致惡性高熱），短效肌松藥（氯化琥珀膽堿易誘發(fā)惡性高熱、高鉀血癥），鎮(zhèn)靜劑（依托咪酯誘發(fā)高鉀血癥）。

最后經(jīng)科室討論：

擬定麻醉方案：選擇喉罩全身麻醉，藥物選擇：

鎮(zhèn)痛藥：優(yōu)選脂溶性較高的舒芬太尼注射液。

鎮(zhèn)靜藥：優(yōu)選丙泊酚注射液，必要時右美托咪定。

肌松藥：維庫溴銨

泵注：丙泊酚維持鎮(zhèn)靜，瑞芬太尼維持鎮(zhèn)痛。

在手術前，婦科醫(yī)生很是困擾，患者雙腿不能彎曲，不能外展，根本沒有空間消毒，最后，經(jīng)過大家商議，由兩名身強力壯的男麻醉醫(yī)生及男護士共同使勁，費九牛二虎之力，硬扛，同時發(fā)力將患者足部及膝關節(jié)一并抬起，并且還要注意不能外掰髖關節(jié)和膝關節(jié)，骶髂關節(jié)強直，尤其是麻醉后更要注意，避免骶髂關節(jié)骨折的風險。

婦科醫(yī)生趁有消毒時間，立即消毒。

麻醉醫(yī)生誘導后，順利置入喉罩，未見漏氣后機控呼吸，PECCO240-45mmHg。同時泵注瑞芬太尼0.2ug/kg/min，丙泊酚0.4ml/kg/h

術中患者生命體征平穩(wěn)。

手術08:56-09:20，手術歷時約25min，麻醉歷時0.9h。

手術順利，麻醉結束，患者蘇醒，順利拔除喉罩。

連續(xù)術后隨訪兩天，患者無不適。

**經(jīng)驗總結：**經(jīng)過該手術，在此呼吁，在基層醫(yī)院，碰到類似患者，務必提高警惕，不論是麻醉方式的選擇，或許加重脊神經(jīng)的損害，還是麻醉藥物的選擇，或許誘發(fā)惡性高熱或高鉀血癥，甚至是在手術過程中，如何協(xié)助婦科醫(yī)生消毒以及手術，避免給患者帶來骨折的風險，都必須步步到位，謹慎作業(yè)。

MDT，多學科合作，真的很重要，兄弟同心，其利斷金。

指導老師：紀建英 資陽市雁江區(qū)婦幼保健院麻醉科主任 主任醫(yī)師

作者：李學軍 紀建英 何開英 練壽峰 李秋坪 唐源

通訊作者：李學軍

李學軍 資陽市雁江區(qū)婦幼保健院麻醉科 副主任醫(yī)師 執(zhí)業(yè)藥師 中共黨員 畢業(yè)于瀘州醫(yī)學院麻醉系，從事臨床麻醉工作近20年，系四川省婦幼保健協(xié)會麻醉學分會委員，中國人體健康促進會麻醉與圍術期專業(yè)委員會委員，多次獲得優(yōu)秀共產(chǎn)黨員、最美醫(yī)生、先進個人稱號，發(fā)表麻醉相關論文10余篇，獲新型實用發(fā)明專利三項，參編專著《臨床麻醉應用與研究》1部，主持并完成市級科研1項。擅長：婦科、產(chǎn)科急危重癥麻醉，困難氣道處置。研究方向：腰硬聯(lián)合麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛。

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