麻醉工作,每天都在走鋼絲。因為有了人工氣道、有了控制通氣,一般情況麻醉醫(yī)生都能從容應對。但是,有些情況也會讓麻醉醫(yī)生驚出一身冷汗。
前不久的一臺麻醉,術(shù)中出現(xiàn)了嚴重事件。至今想起,都心有余悸。
患者男,65歲,體重80 kg,因前列腺肥大、排尿困難擬實施TURP術(shù)。
手術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn),患者心功能Ⅱ級,高血壓、冠心病史20余年。長期用藥控制,血壓尚可,冠心病控制相對穩(wěn)定。
然而,盡管術(shù)前給他用了降壓藥,但患者入手術(shù)室時血壓還是上來了。經(jīng)測,血壓181/96mm Hg,心率72次/min,脈搏SpO2 97%,
考慮患者是緊張手術(shù)導致,予咪達唑侖3mg適當鎮(zhèn)靜后,血壓降至140/75 mm Hg。
充分吸氧后,進行麻醉誘導。誘導過程,血壓一度降至80/50mm Hg。經(jīng)血管活性藥物處理后,血壓穩(wěn)定在120左右。
手術(shù)進行90 min時,患者血壓突然降至60/35mm Hg,血氧飽和度降至76%,心率升至156次/min。
立即排查通氣情況,聽診雙肺。聽診發(fā)現(xiàn),呼吸音略粗,但尚無水泡音。仔細觀察,患者嘴唇顏色深。
護士統(tǒng)計,灌洗液用量約7000 ml,考慮為水中毒合并左心衰。
立即加大氧流量,糾正缺氧狀態(tài)。麻黃堿、苯腎上腺素分次靜脈注射提升血壓,給予甲潑尼龍40 mg,減輕腦水腫。
10min后血壓緩緩升至95/60 mm Hg,繼之以多巴胺持續(xù)泵注維持。期間,心率維持在130~140,未見下降跡象,靜脈分次注射西地蘭0.4 mg,艾司洛爾20 mg,同時,保護腎功能給予速尿20 mg。經(jīng)升壓、強心、利尿搶救,半小時后患者生命體征趨于平穩(wěn)。
期間,查血氣k3.21mmol/L、Na 134.2 mmol/L、Cl 98.3 mmol/L、PaO2 65.3 mm Hg、PaCO2 40.7 mm Hg、SaO2 91.5%、HCO3-22.6 mmol/L、血糖18 mmol/L。給予胰島素20單位調(diào)整血糖,kcl1g補鉀。
手術(shù)后1小時,逐步減少血管活性藥物,2小時后停掉所有藥物,患者順利拔管。
本例給我們的啟示在于,氣管插管患者突然出現(xiàn)血氧下降時需要立即查明原因進行糾正。當確定沒有通氣問題時,如果沒有大量失血或者血壓極低等情況,要立即考慮患者換氣問題。肺換氣問題,如果恰好在實施可能導致肺水腫或者肺栓塞的手術(shù)時,應高度懷疑肺出了問題。
一旦肺出了問題,應刻不容緩解決病因。
本例,術(shù)中大量灌洗液,加上術(shù)前高血壓、冠心病的基礎,極有可能發(fā)生了肺水腫和心衰。因此,應當積極糾正容量超負荷以及心衰問題。
處理過程中,多巴胺持續(xù)泵注維持血壓,可使腎及周圍組織有足夠的血流灌注,腎血管擴張,腎小球濾過率增加。使用洋地黃類藥物及β受體阻滯劑,控制液體輸入量,有利于心衰的好轉(zhuǎn)。
另外,要注意觀察眼瞼。如出現(xiàn)腦水腫征象,應給予脫水療法及糖皮質(zhì)激素類藥物,降低顱內(nèi)壓。
最后,我們拋出一個問題:
有人說,高齡且有合并癥的患者實施TURP術(shù),應優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉,盡可能保持患者清醒。一旦出現(xiàn)煩躁不安、氣促及意識障礙等表現(xiàn)時,可以及早發(fā)現(xiàn)問題。那么,大家認為呢?
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