入室血壓180，術(shù)中血氧直線下降，這個心衰搶救過程值得探討

麻醉工作，每天都在走鋼絲。因為有了人工氣道、有了控制通氣，一般情況麻醉醫(yī)生都能從容應對。但是，有些情況也會讓麻醉醫(yī)生驚出一身冷汗。

前不久的一臺麻醉，術(shù)中出現(xiàn)了嚴重事件。至今想起，都心有余悸。

患者男，65歲，體重80 kg，因前列腺肥大、排尿困難擬實施TURP術(shù)。

手術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)，患者心功能Ⅱ級，高血壓、冠心病史20余年。長期用藥控制，血壓尚可，冠心病控制相對穩(wěn)定。

然而，盡管術(shù)前給他用了降壓藥，但患者入手術(shù)室時血壓還是上來了。經(jīng)測，血壓181/96mm Hg，心率72次/min，脈搏SpO2 97%，

考慮患者是緊張手術(shù)導致，予咪達唑侖3mg適當鎮(zhèn)靜后，血壓降至140/75 mm Hg。

充分吸氧后，進行麻醉誘導。誘導過程，血壓一度降至80/50mm Hg。經(jīng)血管活性藥物處理后，血壓穩(wěn)定在120左右。

手術(shù)進行90 min時，患者血壓突然降至60/35mm Hg，血氧飽和度降至76%，心率升至156次/min。

立即排查通氣情況，聽診雙肺。聽診發(fā)現(xiàn)，呼吸音略粗，但尚無水泡音。仔細觀察，患者嘴唇顏色深。

護士統(tǒng)計，灌洗液用量約7000 ml，考慮為水中毒合并左心衰。

立即加大氧流量，糾正缺氧狀態(tài)。麻黃堿、苯腎上腺素分次靜脈注射提升血壓，給予甲潑尼龍40 mg，減輕腦水腫。

10min后血壓緩緩升至95/60 mm Hg，繼之以多巴胺持續(xù)泵注維持。期間，心率維持在130～140，未見下降跡象，靜脈分次注射西地蘭0.4 mg，艾司洛爾20 mg，同時，保護腎功能給予速尿20 mg。經(jīng)升壓、強心、利尿搶救，半小時后患者生命體征趨于平穩(wěn)。

期間，查血氣k3.21mmol/L、Na 134.2 mmol/L、Cl 98.3 mmol/L、PaO2 65.3 mm Hg、PaCO2 40.7 mm Hg、SaO2 91.5%、HCO3-22.6 mmol/L、血糖18 mmol/L。給予胰島素20單位調(diào)整血糖，kcl1g補鉀。

手術(shù)后1小時，逐步減少血管活性藥物，2小時后停掉所有藥物，患者順利拔管。

本例給我們的啟示在于，氣管插管患者突然出現(xiàn)血氧下降時需要立即查明原因進行糾正。當確定沒有通氣問題時，如果沒有大量失血或者血壓極低等情況，要立即考慮患者換氣問題。肺換氣問題，如果恰好在實施可能導致肺水腫或者肺栓塞的手術(shù)時，應高度懷疑肺出了問題。

一旦肺出了問題，應刻不容緩解決病因。

本例，術(shù)中大量灌洗液，加上術(shù)前高血壓、冠心病的基礎，極有可能發(fā)生了肺水腫和心衰。因此，應當積極糾正容量超負荷以及心衰問題。

處理過程中，多巴胺持續(xù)泵注維持血壓，可使腎及周圍組織有足夠的血流灌注，腎血管擴張，腎小球濾過率增加。使用洋地黃類藥物及β受體阻滯劑，控制液體輸入量，有利于心衰的好轉(zhuǎn)。

另外，要注意觀察眼瞼。如出現(xiàn)腦水腫征象，應給予脫水療法及糖皮質(zhì)激素類藥物，降低顱內(nèi)壓。

最后，我們拋出一個問題：

有人說，高齡且有合并癥的患者實施TURP術(shù)，應優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉，盡可能保持患者清醒。一旦出現(xiàn)煩躁不安、氣促及意識障礙等表現(xiàn)時，可以及早發(fā)現(xiàn)問題。那么，大家認為呢？

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