腎淀粉樣變性病治療方法如何選擇？能根治嗎？

作者：劉剛 北京大學(xué)第一醫(yī)院 主任醫(yī)師

審核：毛永輝 北京醫(yī)院 主任醫(yī)師

淀粉樣變性病屬于相對(duì)罕見(jiàn)的疾病，造成淀粉樣變性病的蛋白現(xiàn)在報(bào)道有30多種，最常見(jiàn)的類(lèi)型是輕鏈型，即AL型，在我們國(guó)家約占90%。AL型淀粉樣變性病是由單克隆免疫球蛋白輕鏈錯(cuò)誤折疊形成淀粉樣蛋白，沉積于組織器官并造成組織結(jié)構(gòu)破壞、器官功能障礙且呈進(jìn)行性發(fā)展的疾病。

腎臟是淀粉樣變性病常見(jiàn)的受累器官之一，異常的淀粉樣物質(zhì)大量沉積在腎臟，引發(fā)腎功能異常，導(dǎo)致蛋白尿、腎病綜合征、腎功能不全，一般發(fā)生于40歲以上的中老年人群。

圖1 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

近年來(lái)，由于診療手段的改進(jìn)及新型治療藥物的發(fā)現(xiàn)，腎淀粉樣變性病患者的生存得到了明顯的改善。常見(jiàn)治療方案有自體造血干細(xì)胞移植、化療、免疫調(diào)節(jié)治療、生物制劑治療、腎移植等。

一、哪些腎淀粉樣變性病患者適合自體造血干細(xì)胞移植？

首先，自體造血干細(xì)胞移植對(duì)輕鏈型、重鏈型等多克隆免疫球蛋白相關(guān)類(lèi)型有效，其他類(lèi)型不但無(wú)效，而且是有害的。目前自體造血干細(xì)胞移植對(duì)于輕鏈型淀粉樣變性病的治療效果應(yīng)該說(shuō)是最好的。

第二，從身體條件上來(lái)講，最大的一個(gè)問(wèn)題就是心臟有沒(méi)有受累，如果心臟已經(jīng)受累了，心室壁厚度超過(guò)1.3厘米，在這樣的情況下做自體造血干細(xì)胞移植，發(fā)現(xiàn)死亡率非常高，在移植艙內(nèi)的死亡率高達(dá)70%。所以后來(lái)醫(yī)學(xué)界一致認(rèn)為，凡是心臟受累，心室壁厚度超過(guò)1.3厘米的，就不建議再做自體造血干細(xì)胞移植了，不但不能治病，還會(huì)增加死亡危險(xiǎn)。

第三，如果腎功能已經(jīng)不好了，做自體造血干細(xì)胞移植的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)更大一些。

第四，年齡也是一個(gè)因素，70歲以上的患者一般不主張?jiān)僮鲎泽w造血干細(xì)胞移植了，風(fēng)險(xiǎn)很大。

二、自體造血干細(xì)胞移植能徹底治好腎淀粉樣變性病嗎？

腎淀粉樣變性病患者如果可以做自體造血干細(xì)胞移植，理論上講是可以治好的。

因?yàn)樽鲎泽w造血干細(xì)胞移植，會(huì)把原有的免疫細(xì)胞完全清理掉，所有的免疫細(xì)胞、血液細(xì)胞都會(huì)清除掉，然后把自體造血干細(xì)胞輸回去重新生長(zhǎng)，從理論上來(lái)講，體內(nèi)原有產(chǎn)生的這種克隆性漿細(xì)胞會(huì)被100%殺滅。

圖2 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

但這是理論上的推測(cè)，因?yàn)榍逅璧臅r(shí)候要使用大劑量的化療藥物，最大程度的殺滅免疫細(xì)胞和血液細(xì)胞，為干細(xì)胞植入提供空間。缺點(diǎn)是毒性大，對(duì)于年老體弱者往往不能耐受，常出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，所以化療藥物劑量要根據(jù)腎功能、年齡等各方面因素來(lái)決定，如果劑量過(guò)大，副作用很大，可能在移植艙里就會(huì)有生命危險(xiǎn)，所以劑量要根據(jù)情況選擇，也是比較難掌握的。

盡管理論上是100%清髓，但實(shí)際上可能仍有少量活細(xì)胞殘留，腫瘤細(xì)胞的存活能力還是比較強(qiáng)的，所以有可能會(huì)導(dǎo)致日后病情復(fù)發(fā)。

另外自體造血干細(xì)胞輸回去之后，雖然重新長(zhǎng)出來(lái)的血液細(xì)胞是正常的，但是也不能除外多年之后再次發(fā)生類(lèi)似的突變。

所以，自體造血干細(xì)胞移植后5年生存率一般在80%左右，不是100%。

三、哪些腎淀粉樣變性病患者可以采用化療？

淀粉樣變性病最常見(jiàn)的是輕鏈型，不管是λ型還是κ型，發(fā)病機(jī)制就是能夠產(chǎn)生這種異常單克隆輕鏈的漿細(xì)胞，本質(zhì)是單克隆，如果能滿(mǎn)足多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以直接按照多發(fā)性骨髓瘤進(jìn)行治療。

如果漿細(xì)胞數(shù)量不夠，達(dá)不到多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照單克隆漿細(xì)胞病的方式來(lái)治療。可以考慮用以硼替佐米為主的化療方案，比較經(jīng)典的是BCD化療方案，基本上就是硼替佐米、環(huán)磷酰胺、地塞米松這三種藥物配伍在一起。只要能夠耐受化療藥物的副作用，或沒(méi)有嚴(yán)重的副作用，一定要把化療療程進(jìn)行完。

根據(jù)國(guó)外的報(bào)道，以硼替佐米為核心的化療方案，可以接近自體造血干細(xì)胞移植的療效。如果不治療，5年生存率大概只有15%，也就是自然預(yù)后。按這種方案進(jìn)行化療5年生存率能從15%提升到60%。近年來(lái)研制的CD38單抗聯(lián)合BCD方案能進(jìn)一步提高生存率。

如果自身?xiàng)l件耐受不了硼替佐米的化療方案，副作用太大，可以考慮MPT化療方案，在歷史上也被證明有一定效果，就是以馬法蘭、強(qiáng)的松、沙利度胺為主要藥物的化療方案，5年生存率能夠從15%提高到30%-40%。

對(duì)于其他類(lèi)型導(dǎo)致腎衰竭的，可以考慮做腎移植，但是通常移植的腎臟也會(huì)被異常的蛋白重新沉積，導(dǎo)致復(fù)發(fā)和再次腎衰竭，而且如果還有其他臟器的受累，也會(huì)帶來(lái)生命風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于輕鏈型很少有患者能夠走到透析這一步，一般都是在腎功能衰竭之前，心臟已經(jīng)受累了，會(huì)因心臟受累而死亡，所以輕鏈型一般沒(méi)有單純做腎移植的。