基層醫(yī)生碰到胸痛患者怎么處理？

很多人認為“胸痛”是件可怕的事，可怕之處不只是在“痛”，還在于無法準確識別病因，從而耽誤了救治。

基層醫(yī)生/單位的胸痛處理流程取決于基層單位診治的設(shè)備和能力。建議每個基層醫(yī)生的診室中至少備有脈搏血氧儀，心電圖和除顫儀等簡單必要的醫(yī)療設(shè)備。如果基層單位/診所沒有X線、超聲、心肌壞死標記物、D-二聚體檢查條件，建議基層醫(yī)生熟悉附近有這樣診斷設(shè)施和治療條件的醫(yī)院，并建立合作關(guān)系，如送標本化驗，轉(zhuǎn)診病人去做X線和/或超聲、CT等檢查和送患治療等。

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首先檢查患者生命體征。

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對于生命體征不穩(wěn)定的患者：給予心電圖檢查/心電監(jiān)護，吸氧和建立靜脈通路，穩(wěn)定氣道呼吸和循環(huán)；

對于心率失常的患者，根據(jù)病因按照治療規(guī)范給藥處理，同時評估患者是否有危及生命的胸痛，如急性心梗、氣胸、心包積液、肺栓塞、主動脈夾層、食道破裂等。

在基層醫(yī)生主要根據(jù)病史和查體，根據(jù)基層單位自身簡單有限的輔助檢查，如心電圖、X線、超聲、心肌壞死標記物、D-二聚體等來進行診斷。給予必要的急診醫(yī)療處理：如張力性氣胸，在患側(cè)鎖骨中線第二肋間插粗針頭穿刺放氣，并及時轉(zhuǎn)診到上級有診療能力的醫(yī)療機構(gòu)進一步診斷治療。

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建議對所有胸痛的患者行12導(dǎo)連心電圖檢查（如果有之前的心電圖，則可以做對比）。如果心電圖顯示患者有急性冠脈綜合征時（如果有條件做系列肌鈣蛋白/心肌酶檢查），則吸氧，休息，心電監(jiān)護，可阿司匹林100～300 mg立即口服（如患者胸主動脈夾層為低風險），同時硝酸甘油舌下含服或靜點，必要時應(yīng)用β受體阻滯劑和/或嗎啡止痛。不要依賴一次心電圖或心肌壞死標記物檢查來除外急性冠脈綜合征，如果不能除外，需要系列心電圖和心肌壞死標記物的檢測來明確。因為對于ST抬高的心?；颊呖赡苄枰?jīng)皮冠狀動脈成型術(shù)（PTCA），對于非ST抬高心?；颊呖赡苄枰芩ㄖ委煛＝ㄗh轉(zhuǎn)診到有診療條件的醫(yī)療機構(gòu)。

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根據(jù)病史查體和考慮的診斷決定是否進行胸部X線檢查，胸部X線（正側(cè)位片）可提示：肺炎、胸腔積液、氣胸、胸部腫瘤、結(jié)核、其他肺部疾患、骨折、骨或軟組織異常，根據(jù)條件給予相應(yīng)治療，必要時轉(zhuǎn)診；胸部X線檢查提示心臟/大血管形態(tài)異?；蛐呐K體檢異常，則心臟超聲檢查進一步明確診斷，如心衰、心臟瓣膜病、心包積液，根據(jù)條件予對應(yīng)治療，必要時轉(zhuǎn)診；縱隔/主動脈增寬，需要結(jié)合病史查體，評估胸主動脈夾層/縱隔腫瘤；縱隔氣腫，結(jié)合劇烈嘔吐/創(chuàng)傷病史，要評估食管破裂的可能性，這些危重患者需要轉(zhuǎn)診治療。

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對于病史和查體考慮肺栓塞的患者：

首先Well危險分層評估，肺栓塞患者最主要是要進行危險評分（Wells評分），其中包括：深靜脈血栓臨床癥狀，如下肢水腫（3分），沒有其他疾病比肺栓塞更好解釋該?。?分），心率>100 bpm，制動≥3天，或者在過去的4周中有過外科手術(shù)（1.5分），之前有肺栓塞或深靜脈血栓（1.5分），咳血（1.5分），惡性腫瘤（1.5分）；總分>6分為高危，≥2及≤6中危，<2低危。

①低?；颊撸珼-二聚體陰性，可除外肺栓塞，中危患者D-二聚體陰性，可基本除外肺栓塞。

②對于中危/高?；颊撸ㄗhCT血管造影。

③對于Well評分小于4，若CT血管照影陰性可除外肺栓塞。

④對于高?；颊?，不用做D-二聚體檢查，直接CT血管造影，以明確診斷。

⑤對于中危/高?；颊撸珻T血管照影陰性，且仍考慮肺栓塞，需要繼續(xù)做其他檢查如（D-二聚體、下肢靜脈超聲、肺通氣/灌注掃描等）。

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對于其他非危及生命病因的胸痛患者，根據(jù)基層醫(yī)生/基層單位的診療條件和能力可進一步檢查明確診斷和治療，或者轉(zhuǎn)診到有診療設(shè)備和治療能力的醫(yī)院。

谷建

全科醫(yī)學（家庭醫(yī)學）副主任醫(yī)師

中國醫(yī)科大學 急診醫(yī)學碩士

學術(shù)：曾受首都醫(yī)科大學，中國醫(yī)科大學等醫(yī)科大學和全科培訓教育機構(gòu)邀請進行全科醫(yī)學知識及全科培訓。多次為全科醫(yī)學的國家級會議擔任口譯及筆譯?！吨袊漆t(yī)學雜志》特邀編委，“全科醫(yī)生診室”專欄的專欄作者。參與編寫《全科醫(yī)學理論與循證實踐》《全科醫(yī)師崗位培訓教材》。