判斷胸痛的原因要用哪些方法呢

病史

基層醫(yī)生的臨床評估過程

誘因

劇烈嘔吐后胸痛需要考慮食道破裂/縱膈炎。飽食、情緒激動、勞累、脫水、疾病/手術可誘發(fā)心絞痛/心肌梗死發(fā)作。驚恐發(fā)作通常有應激和擔心的前提。創(chuàng)傷或慢性勞損可引起胸壁骨骼肌肉痛。

發(fā)病緩急

胸主動脈夾層、氣胸和肺栓塞發(fā)病急，而急性冠脈綜合征起病慢而勞累后加重。炎癥和腫瘤是逐漸發(fā)展加重。

疼痛的持續(xù)時間

心絞痛發(fā)作時間短暫（1～5分鐘），而炎癥、腫瘤、栓塞、梗死（包括心肌梗死）持續(xù)時間長。

疼痛的性質

缺血性心臟病的胸痛通常是模糊的鈍痛、不舒適感，可表現(xiàn)為胸部沉重感、壓力感、壓緊感、脹滿感、壓榨感等；反流性食管炎多呈燒灼痛，主動脈夾層則是撕裂樣劇痛；胸部銳痛還可見于：肺栓塞、氣胸、心包、胸部皰疹、胸壁骨骼肌肉痛等。

疼痛的部位

主動脈夾層可以是胸部疼痛放射至后背或腹部，而缺血性心臟病的胸痛可以放散到左側下頜、頸部、肩部或上肢。

加重及緩解因素：含服硝酸酯類藥物和休息可以減輕心肌缺血引起的胸痛，心包炎患者在呼吸、吞咽和仰臥位使得疼痛加重，而在直立和前傾位使疼痛減輕。胸壁骨骼肌肉痛可以由運動或觸摸胸壁而再發(fā)同樣疼痛，食管疾病在進食時加重，食管反流性食管炎在服用抗酸藥能緩解。

伴隨癥狀

咳嗽及咳血多與肺、氣管/支氣管病變相關；吞咽困難多提示食管病變；惡心/嘔吐可見于心肌梗死、消化系統(tǒng)疾?。òㄊ彻墀d攣、胃腸、肝膽胰腺疾病等）和主動脈夾層；出汗可見于缺血性心臟病、主動脈夾層、心力衰竭、食管撕裂、肺炎等；呼吸困難是肺部病變常見癥狀，但也可以見于急性冠脈綜合征和心衰的病人；發(fā)熱可見于感染性疾?。ㄈ绶窝?、肺膿腫、肺結核、細菌性心內膜炎等），自身免疫性疾病和惡性腫瘤，也可見于心包炎；肺栓塞的病人可伴有下肢水腫。

既往史

可了解患者是否具有患病的危險因素，如冠心病絕對危險因素有：吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂，男性>45歲、女性>55歲及家族史; 主動脈夾層的危險因素是高齡、高血壓、馬凡氏?。ńY締組織?。⒀苎?、主動脈瘤/主動脈狹窄、主動脈瓣解剖異?；蛑鲃用}手術史等；吸煙、肺氣腫、既往氣胸病史、胸腔手術/操作是氣胸的危險因素； 而制動、外科手術（特別是下肢）、癌癥、妊娠均增加患肺動脈栓塞的危險性。既往類似發(fā)作和既往檢查結果/診斷/治療可協(xié)助診治。

用藥史

可卡因、曲普坦（治療偏頭疼藥物）、西地那非、β受體激動劑（如萬托林）等可引發(fā)胸痛/胸部不適發(fā)作。

家族史

家族中冠心病、高血脂等病史。

查體

基層醫(yī)生的臨床評估過程

一般狀況

危及生命胸痛的患者可有表情焦慮、大汗、呼吸窘迫、并有生命體征不穩(wěn)定。

生命體征

心率、血壓（必要時需測量四肢血壓）、呼吸頻率、體溫、血氧飽和度。

頸部

檢查有無頸靜脈怒張（心包填塞、心衰）、氣管偏斜（氣胸、胸腔積液、胸部占位、肺萎縮）、頸部淋巴結腫大（惡性疾病、結核）、頸動脈雜音（動脈硬化，提示冠心病危險因素）。

肺部

望診胸廓是否對稱、有無靜脈曲張或靜脈充盈和靜脈血流方向（腔靜脈受阻）、有無皮疹（如帶狀皰疹）或皮膚糜爛、潰瘍；觸診有無捻發(fā)感（提示皮下氣腫，見于肺、氣管或胸膜受損，食管破裂所致的縱膈氣腫），包塊（皮下或乳腺包塊）或胸壁壓痛（肋軟骨炎、肌肉拉傷、皮炎、皮肌炎、肋骨骨折和骨轉移瘤）。聽診無濕羅音（如肺炎、支氣管擴張），哮鳴音（如哮喘、慢性阻塞性肺?。?，胸膜摩擦音（胸膜炎），呼吸音減弱或消失（胸廓/肺活動受限、肺部病變）；叩診過清音（肺氣腫），濁音/實音（如肺實變、肺部腫物、胸腔積液）或鼓音（氣胸）。

心臟

有無異常心音或心臟雜音、心包摩擦音（心包炎）、心率是否正常和規(guī)律、有無奔馬律（心肌受損，心衰）、心音是否遙遠（心包積液）、叩診有無心臟增大、觸診是否有心尖波動左移（心衰）。

腹部

是否有壓痛、反跳痛、肌緊張；有無動脈雜音或增寬的腹部主動脈波動。

四肢

單側下肢腫脹（深靜脈血栓）、發(fā)紺、杵狀指（慢性心肺疾病）、雙側上肢血壓差超過20 mmHg/脈搏不對稱（見于主動脈夾層）。

神經(jīng)系統(tǒng)

暈厥和神志狀態(tài)異?？梢娪谖＜吧募膊。ǚ嗡ㄈ?、心梗、心衰、心包填塞/積液、主動脈夾層/破裂）。

輔助檢查

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心電圖

心絞痛和心肌梗死心電圖相關導聯(lián)可以表現(xiàn)為：

心絞痛：ST段壓低，T波倒置，變異性心絞痛時ST段上抬>1 mm；ST抬高心梗（透壁）：ST段弓背向上抬高>1 mm，病理性Q波；非ST抬高心梗（心內膜下心梗）：ST段壓低>1 mm；心梗時有心肌壞死標記物改變。

心電圖改變與缺血/梗塞部位：

下壁：Ⅱ，Ⅲ，AVF；高側壁：Ⅰ，AVL；前側壁：Ⅰ，AVL，V4-V6；前間壁：V1-V3；前壁： V3-V5；廣泛前壁：V1-V5；右室梗：V4R導聯(lián)ST抬高；后壁：V1-2R/S>1；T波在V1，V8，V9。

心包炎：急性心包炎時，除AVR外各導聯(lián)，各導聯(lián)普遍ST弓背向下段抬高；心包積液時QRS波群呈低電壓。

肺栓塞：大多數(shù)肺栓塞的患者可有正常心電圖，一部分肺栓塞的患者心電圖可以表現(xiàn)為SIQⅢTⅢ。

胸部X線

對于診斷肺炎、肺部腫瘤、氣胸、胸腔積液、胸部創(chuàng)傷（如肋骨骨折，血/氣胸等）、縱隔增寬（見于主動脈夾層、縱膈腫瘤）、縱隔氣腫（見于食管破裂）、心臟增大（見于心衰、心包積液或瓣膜?。┑燃膊∮袔椭?。

超聲檢查

心臟超聲檢查可以幫助明確心臟的結構和功能，對于心肌病、心衰、心瓣膜病、心包疾病、缺血性心臟?。ㄐ募∵\動異常）及其他心臟形態(tài)結構和功能異常，經(jīng)食管心臟超聲可以幫助診斷胸主動脈夾層，腹部超聲可幫助診斷或除外腹部疾患引起的胸痛（如肝膽脾胰腺疾病等），也可以協(xié)助由乳腺疾?。ㄈ橄僭錾?、乳腺炎、乳腺膿腫、乳腺腫瘤）引起胸痛的診斷。

CT

CT血管照影是診斷肺栓塞的金標準，CT增強掃描幫助診斷主動脈夾層。

其他檢查

如核素心肌顯像、冠狀動脈CT、冠狀動脈血管照影、動態(tài)心電圖（心率不齊）、肺通氣/灌注掃描（診斷肺栓塞）、食管胃十二指腸內鏡、MRI檢查等。

化驗檢查

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心肌壞死標記物

肌鈣蛋白Ⅰ（發(fā)病3~4小時內升高，最高值在11~24小時，7~10天將至正常）與CK-MB（發(fā)病4小時升高，最高值在16~24小時，3~4恢復正常）；D二聚體在肺栓塞患者中升高，最大的意義是對于低?；颊哧幮钥梢詭椭夥嗡ㄈ?；血常規(guī)在感染（如肺炎，膿胸）和炎性疾病時表現(xiàn)為白細胞增高，對貧血有幫助（如創(chuàng)傷后的血胸，或惡性腫瘤或消耗性疾病所引起的貧血）；腦鈉肽（BNP）對于診斷急性心衰有意義（特別是高于100 pg/ml)；其他化驗檢查：動脈血氣，生化（肝功、腎功、血離子、血糖、血淀粉酶/脂肪酶、血沉等）可幫助和除外其他胸痛病因。

專家簡介

谷建

全科醫(yī)學（家庭醫(yī)學）副主任 主治醫(yī)生

中國醫(yī)科大學 急診醫(yī)學碩士

學術：曾受首都醫(yī)科大學，中國醫(yī)科大學等醫(yī)科大學和全科培訓教育機構邀請進行全科醫(yī)學知識及全科培訓。多次為全科醫(yī)學的國家級會議擔任口譯及筆譯?！吨袊漆t(yī)學雜志》特邀編委，“全科醫(yī)生診室”專欄的專欄作者。參與編寫《全科醫(yī)學理論與循證實踐》《全科醫(yī)師崗位培訓教材》。