膀胱腫瘤的是是非非（四）

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腫瘤君來(lái)到膀胱，使得膀胱痛苦萬(wàn)分，肉眼血尿、尿頻尿急、腎積水隨之而來(lái)，更有甚者出現(xiàn)咳血、骨痛等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。腫瘤君雖然兇狠狡猾，但當(dāng)今的醫(yī)療技術(shù)卻能夠驅(qū)除大部分膀胱腫瘤君。

根據(jù)我們的病史、體格檢查和生化影像檢查，專業(yè)醫(yī)師可以判定膀胱腫瘤君的到來(lái)，此時(shí)對(duì)腫瘤君生長(zhǎng)程度的評(píng)估就顯得尤為重要，這就是醫(yī)生平時(shí)常說(shuō)的腫瘤臨床分期。腫瘤初次被發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處臟器組織的轉(zhuǎn)移，沒(méi)有侵犯到膀胱的肌肉層，此時(shí)腫瘤數(shù)量不多體積不大，那么就是淺表性膀胱腫瘤即早期膀胱腫瘤。

對(duì)此類膀胱腫瘤經(jīng)尿道內(nèi)鏡下膀胱腫瘤切除術(shù)是最常用也是最成熟的手術(shù)方法，手術(shù)方式可分為常規(guī)電切、等離子電切和鈥激光切除等。常規(guī)電切在各大醫(yī)院中基本已經(jīng)普及，麻醉后用專業(yè)的內(nèi)鏡通過(guò)尿道進(jìn)入到膀胱內(nèi)部，在影像電視系統(tǒng)觀察下找到腫瘤并做切除。淺表性膀胱腫瘤切除范圍必須達(dá)到腫瘤蒂或基底部周圍0.5~1厘米，深部達(dá)到膀胱肌肉層。如果腫瘤位于膀胱側(cè)壁，則電切術(shù)中的閉孔神經(jīng)反射是比較棘手的事件。術(shù)中電切產(chǎn)生的電流會(huì)通過(guò)膀胱肌層刺激同側(cè)的閉孔神經(jīng)，引起同側(cè)下肢猛烈跳動(dòng)，導(dǎo)致電切處膀胱穿孔，全身麻醉后以肌肉松弛藥物阻斷膀胱肌層對(duì)電流的傳導(dǎo)作用，杜絕閉孔神經(jīng)的反射，可以安全徹底切除腫瘤。不過(guò)是否可以進(jìn)行全身麻醉也需要根據(jù)患者自身身體條件而定。等離子電切閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率降低，鈥激光切除腫瘤基本就沒(méi)有閉孔神經(jīng)反射發(fā)生，隨著技術(shù)的發(fā)展這兩種手術(shù)方法也日趨成熟，但所需設(shè)備相對(duì)昂貴。

對(duì)于腫瘤數(shù)量較多體積較大可能遺漏切除、術(shù)中基底部組織活檢陽(yáng)性、術(shù)后病理顯示為高級(jí)別腫瘤，則需在術(shù)后一個(gè)月再次進(jìn)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)。

經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后患者仍能正常排尿，對(duì)生活質(zhì)量影響較小。淺表性膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率可以高達(dá)50%-70%左右，患者術(shù)后堅(jiān)持膀胱內(nèi)灌注化療是必須的，可以大大降低腫瘤復(fù)發(fā)率，術(shù)后堅(jiān)持定期復(fù)查隨訪可以盡早明確有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，為再次行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)造條件。

膀胱內(nèi)灌注化療常用藥物有表柔比星、吡柔比星、絲裂霉素、卡介苗等，根據(jù)腫瘤病理分級(jí)、患者的耐受度、醫(yī)生用藥經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇用藥。如果術(shù)中沒(méi)有發(fā)生膀胱穿孔，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)即刻灌注化療藥物被推薦。術(shù)后2~4周患者排尿基本正常后，可以開(kāi)始膀胱灌注化療，每種藥物的用藥方法和劑量均不一樣。每三個(gè)月需進(jìn)行一次膀胱鏡復(fù)查，每半年做一次全身檢查，如生化檢查、胸部CT、盆腔CT等，以明確有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，持續(xù)至術(shù)后兩年，之后堅(jiān)持每半年一次膀胱鏡復(fù)查和每年一次的全身檢查至術(shù)后五年。第一次膀胱鏡復(fù)查陰性后是否仍需要膀胱灌注化療及持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，可根據(jù)腫瘤的危險(xiǎn)程度評(píng)估和術(shù)后病理分期由主管醫(yī)師決定。如術(shù)后兩年未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，則今后腫瘤復(fù)發(fā)概率大大降低，如術(shù)后五年未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，即說(shuō)明此次腫瘤基本治愈。

經(jīng)尿道腫瘤切除術(shù)、術(shù)后膀胱內(nèi)灌注化療及定期復(fù)查隨訪是對(duì)付淺表性膀胱腫瘤的經(jīng)典有效方法，但前提是我們對(duì)膀胱腫瘤君要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療！

作者：上海新華醫(yī)院泌尿外科

盛旭俊 副主任醫(yī)師