兒童腎移植用藥的關(guān)鍵密碼（用藥次數(shù)和劑量大揭秘）

腎移植是治療兒童終末期腎病的最佳選擇，1年和5年生存率分別可到達(dá)98%和94%。相較于血液透析治療，接受腎移植治療后的患兒不僅生存率更高，生存質(zhì)量也可以得到明顯改善，還有利于促進(jìn)患兒追趕性生長。下面就對兒童腎移植的術(shù)前準(zhǔn)備、藥物治療、并發(fā)癥進(jìn)行介紹。

兒童腎移植術(shù)前檢查

兒童腎移植術(shù)前檢查包括實驗室檢查、影像學(xué)檢查、尿動力評估等。

1.實驗室檢查：全血細(xì)胞計數(shù)、生物化學(xué)檢驗、血清磷和鎂、甲狀旁腺激素、肝功能、凝血功能、人白細(xì)胞抗原和群體反應(yīng)性抗體、病毒滴度（巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、EB病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒）等。

2.影像學(xué)檢查：胸部X線檢查和腹部超聲檢查。此外，還需根據(jù)病情進(jìn)行排尿性膀胱尿道造影、膀胱鏡等檢查。

3.尿動力學(xué)評估：包括膀胱容量、膀胱壓力、尿流率和超聲膀胱殘余尿量測定等，如果在尿動力學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)膀胱容量低、儲存壓力高、排空不完全或排尿壓力高，需要在腎移植前進(jìn)行干預(yù)，以防止尿路感染、尿路梗阻或尿失禁的發(fā)生。

兒童腎移植的藥物治療

調(diào)節(jié)正常的免疫反應(yīng)機(jī)制是器官移植成功的重要先決條件。所以通過免疫抑制劑等藥物減少免疫反應(yīng)十分必要。目前，常用的免疫抑制劑包括：皮質(zhì)類固醇、抗代謝藥物、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑和抗體，常用的是他克莫司、麥考酚酯和潑尼松龍的組合。

兒童腎移植常用藥物的作用機(jī)制、用藥建議及常見不良反應(yīng)

兒童腎移植并發(fā)癥

腎移植并發(fā)癥包括手術(shù)并發(fā)癥、尿路系統(tǒng)并發(fā)癥、術(shù)后感染、急性排斥反應(yīng)等，具體如下：

1.手術(shù)并發(fā)癥：囊性淋巴管瘤、傷口感染、血栓形成、腎動脈狹窄等。

●囊性淋巴管瘤是腎臟周圍淋巴液的積聚，通常表現(xiàn)為移植物飽脹感、疼痛或腎功能下降，嚴(yán)重時可壓迫骨盆和輸尿管，引起尿路梗阻，還可能導(dǎo)致靜脈阻塞，超聲是最佳檢查方法，腹腔鏡手術(shù)是首選治療方法。

●傷口感染表現(xiàn)為腫脹、紅斑或切口膿性引流，通常在腎移植后近期內(nèi)出現(xiàn)。出現(xiàn)傷口壓痛或紅腫的發(fā)熱患者應(yīng)接受腹部超聲檢查或CT掃描，以檢測是否存在腎周積液。如果發(fā)生腎周積液，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)引流，并給予抗生素治療。

●血栓形成是腎移植后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率在1%～3%，主要依靠彩色多普勒超聲檢查進(jìn)行診斷。血栓形成可能是由受者的高凝狀態(tài)引起的，對于經(jīng)歷過同種異體移植血栓形成的患者，在重復(fù)移植之前，應(yīng)進(jìn)行一次徹底的凝血評估。需要注意的是血栓形成需及時進(jìn)行診斷及治療，否則后果較嚴(yán)重。

●腎動脈狹窄可由吻合口收縮、腎動脈扭結(jié)或腎動脈內(nèi)膜或其分支節(jié)段性增厚引起，發(fā)生率為1%～5%，數(shù)字減影血管造影是最敏感的診斷測試。治療方式有球囊血管成形術(shù)或開放性血運(yùn)重建術(shù)，其中球囊血管成形術(shù)的成功率較高，并發(fā)癥風(fēng)險較低。

2.尿路系統(tǒng)并發(fā)癥：包括尿路梗阻和尿漏。

●尿路梗阻可由手術(shù)操作失誤或遠(yuǎn)端輸尿管缺血引起的，發(fā)生率在2%～4%，超聲檢查是診斷梗阻的最佳方法。治療選擇包括球囊擴(kuò)張術(shù)或輸尿管吻合術(shù)。

●尿漏表現(xiàn)為切口漏液，多為輸尿管與膀胱吻合口的破裂所致，大量滲漏和持續(xù)滲漏通常需要手術(shù)修復(fù)。

3.術(shù)后感染：感染是腎移植重要和常見的并發(fā)癥之一，可能發(fā)生在移植后的任何時間段，最常見于移植后的前6個月，嚴(yán)重程度差異較大，可顯著增加患兒病死率。移植后感染可由細(xì)菌、病毒、真菌、分枝桿菌和其他微生物引起。

●尿路感染是最常見的移植后感染，發(fā)生率高達(dá)30%，其治療取決于感染的嚴(yán)重程度?；加心蚵犯腥景榘l(fā)熱、惡心、肌痛或其他全身癥狀的患兒應(yīng)接受廣譜腸外抗生素治療；患有尿路感染的無發(fā)熱患兒可口服抗生素進(jìn)行治療。革蘭氏陰性桿菌是引起移植后尿液感染的常見細(xì)菌，因此，在尿培養(yǎng)結(jié)果之前，可采用對革蘭氏陰性桿菌敏感的抗生素進(jìn)行治療。

●病毒感染包括巨細(xì)胞病毒、EB病毒、單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒和BK多瘤病毒的感染。其中，巨細(xì)胞病毒病毒感染率較高，在移植后的前3～6個月內(nèi)，高達(dá)90%的患兒會發(fā)生巨細(xì)胞病毒。

4.急性排斥反應(yīng)：包括急性排斥反應(yīng)、慢性同種異體移植腎病。隨著更多具有特異性的免疫抑制劑的應(yīng)用，腎移植術(shù)后的免疫反應(yīng)越來越少。但是，排斥反應(yīng)仍然是兒童和成人同種異體移植腎丟失的最常見原因。

●急性排斥反應(yīng)是針對同種異體移植物的免疫反應(yīng)，可導(dǎo)致腎功能迅速下降，通常表現(xiàn)為血清肌酐快速升高，無其他體征或癥狀。嚴(yán)重的急性排斥反應(yīng)可引起發(fā)熱、肌痛、移植物疼痛或尿量減少，腎穿刺活檢是最可靠的診斷性檢查。輕度急性排斥反應(yīng)可通過皮質(zhì)類固醇短期脈沖治療［5 mg/（kg·d）靜脈注射，持續(xù)3 d，然后在7～10 d內(nèi)逐漸減至基線類固醇劑量］。對類固醇脈沖治療無反應(yīng)的急性排斥反應(yīng)和嚴(yán)重的急性排斥反應(yīng)可用抗淋巴細(xì)胞抗體治療。

●慢性同種異體移植腎病被定義為對同種異體移植物的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致腎功能逐漸持續(xù)下降，通常表現(xiàn)為血清肌酐逐漸升高，患者無癥狀，也需要通過腎活檢進(jìn)行診斷。目前尚無治療慢性同種異體移植腎病的有效方法，預(yù)防急性排斥反應(yīng)是避免其發(fā)生的最佳方法。

參考文獻(xiàn)：［1］Verghese PS. Pediatric kidney transplantation: a historical review. Pediatr Res. 2017 Jan;81(1-2):259-264. doi: 10.1038/pr.2016.207. Epub 2016 Oct 12. PMID: 27732587.