肺部磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)或隨訪策略之“有理可依”

這是 達(dá)醫(yī)曉護(hù) 的第 2775 篇文章

夜色寂靜，氣氛凝滯，王小二死死盯著皇者?；收叨似鹆司G色龍井，品了一口笑道：小二啊，都幾點(diǎn)了，我都快要端茶送客了，你還不走??？也罷也罷，今晚就跟你促膝長談。

皇者微微一笑

你這個小二，問題真不少，如何做到有理、有利、有節(jié)？我想首先，患者要真正客觀、詳盡了解腫瘤性磨玻璃結(jié)節(jié)的轉(zhuǎn)移之路。了解這些，才能在選擇的時候真正做到“有理可依”。在其中，純磨玻璃結(jié)節(jié)多數(shù)是原位腺癌、微小浸潤腺癌；部分實性磨玻璃結(jié)節(jié)可以是微小浸潤腺癌、浸潤腺癌；磨玻璃結(jié)節(jié)完全實變后是浸潤性腺癌?；颊弑仨毩私膺@些病理階段轉(zhuǎn)移成功的風(fēng)險概率，也必須了解轉(zhuǎn)移成功是指癌細(xì)胞脫離原有部位，通過脈管系統(tǒng)抵達(dá)全身某處、或者通過氣道內(nèi)傳播抵達(dá)附近區(qū)域，形成存活的轉(zhuǎn)移病灶。如果癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到全身某處，但被人體免疫系統(tǒng)或者物理攻擊所消滅，并不能對人體構(gòu)成生命的威脅。

原位腺癌：癌細(xì)胞局限在上皮內(nèi)部，沿著終末細(xì)支氣管肺泡壁生長，不突破上皮進(jìn)入血管，理論上無法隨著血流、淋巴管道轉(zhuǎn)移到全身。盡管原位腺癌患者體內(nèi)可以查到循環(huán)腫瘤細(xì)胞，據(jù)報道也許與癌細(xì)胞通過變形運(yùn)動突破細(xì)胞連接、進(jìn)入到脈管系統(tǒng)內(nèi)有關(guān)，但這種行為是偶爾的、間斷的。這就好比把為數(shù)不多或者單個的人丟入到汪洋大海中，幾乎必死無疑。血流高速的剪切力、生化環(huán)境的改變、人體免疫細(xì)胞的各種攻擊、都會導(dǎo)致癌細(xì)胞的死亡，這就是大名鼎鼎的癌細(xì)胞“失巢現(xiàn)象”。這種情況下轉(zhuǎn)移成功、形成存活的轉(zhuǎn)移病灶概率幾乎為零，因此原位腺癌的5年生存率可以達(dá)到100%。

微小浸潤腺癌：侵犯四周肺間質(zhì)，局限在5毫米范圍，沒有明顯侵犯周圍血管淋巴管。理論上癌細(xì)胞也無法進(jìn)入到血流、淋巴管通道轉(zhuǎn)移到全身。但是微小浸潤腺癌患者體內(nèi)可以查到循環(huán)腫瘤細(xì)胞，原理等同于原位腺癌。這種情況下轉(zhuǎn)移成功形成存活的轉(zhuǎn)移病灶概率也幾乎為零，但是對于某些特殊類型，比如微乳頭型的微小浸潤腺癌，無法保證不能實現(xiàn)轉(zhuǎn)移成功。

轉(zhuǎn)移成功不僅僅與癌細(xì)胞是否大量進(jìn)入血流、淋巴管等脈管系統(tǒng)有關(guān)；而且與癌細(xì)胞的生物學(xué)惡性行為強(qiáng)弱有關(guān)，也就是說與癌細(xì)胞本身的轉(zhuǎn)移能力有關(guān)。比如實體瘤中的小細(xì)胞肺癌，幾乎一開始就是浸潤性生長，入血即很容易存活，轉(zhuǎn)移能力超強(qiáng)，被譽(yù)為肺癌中的王者。特殊類型微乳頭型的微小浸潤腺癌，在特殊情況下也可以實現(xiàn)轉(zhuǎn)移成功。因此微小浸潤腺癌的術(shù)后5年生存率可以接近100%。

浸潤性腺癌：明顯侵犯血管、淋巴管，癌細(xì)胞可以源源不斷地進(jìn)入到脈管系統(tǒng)內(nèi)。此時此刻，就好比大量的人被丟入到汪洋大海內(nèi)，有無數(shù)的人被淹死，也有無數(shù)的前仆后繼。假以時日，就有可能會有水性好的人到達(dá)彼岸存活下來，形成轉(zhuǎn)移病灶；也可能與各種細(xì)胞形成循環(huán)腫瘤微栓，似一艘大船，承載著癌細(xì)胞前進(jìn)，增加存活概率，對生命構(gòu)成威脅。因此早期浸潤性腺癌術(shù)后5年生存率為70-80%。

因此，小二你想想，腫瘤性磨玻璃結(jié)節(jié)的最佳手術(shù)時機(jī)，你覺得是在什么階段？是不是應(yīng)該在轉(zhuǎn)移成功之前？正因為磨玻璃結(jié)節(jié)惰性，生長速度緩慢，轉(zhuǎn)移成功概率低，這才使得隨訪觀察成為了患者的一項選擇。但是各項指南的制定，唯一缺乏的是外科醫(yī)生的參與。先進(jìn)的單孔微創(chuàng)外科手術(shù)也許可以降低患者的手術(shù)門檻，以創(chuàng)傷性很小的代價進(jìn)行了診斷性手術(shù)和肺癌病灶切除已經(jīng)說明了這點(diǎn)。大多數(shù)指南來自西方，而大部分證據(jù)卻來自亞洲，調(diào)整磨玻璃結(jié)節(jié)管理策略應(yīng)該勢在必行，最終應(yīng)該拿出屬于東方人的指南。應(yīng)該充分認(rèn)識到微創(chuàng)手術(shù)的診斷治療性作用，及最小化非必要手術(shù)的風(fēng)險（如明顯的良性病灶）。正如上海市肺科醫(yī)院出臺的對于磨玻璃結(jié)節(jié)的診療共識指南，分級而治，按照病理類型進(jìn)行治療建議，而非過度強(qiáng)調(diào)CT隨訪。況且，長期的CT隨訪也會帶來輻射劑量的累積，從而導(dǎo)致人體的傷害。東方與西方的環(huán)境不同，種族不同，西方長期隨訪CT的數(shù)據(jù)結(jié)果是否一定符合當(dāng)下東方的群體，依舊是有爭議的話題。

王小二大夢初醒

皇者，真的是這樣，聽了您的一席話，我感覺客觀上而言，最佳手術(shù)時機(jī)就是浸潤前階段，包括原位腺癌與微小浸潤腺癌階段，這個階段幾乎沒有轉(zhuǎn)移成功。但正是由于西方文獻(xiàn)隨訪資料提示并非每一個純磨玻璃結(jié)節(jié)都會在10年內(nèi)逐漸增大、變實，因此對于那些已知10年沒有變化的結(jié)節(jié)而言，在5毫米純磨玻璃階段進(jìn)行手術(shù)就變成了過度治療；但是對于張小三這樣的情況，患者本人多么迫切希望在5毫米階段就切除，省卻了之后的2B期肺腺癌煩惱。是錯殺？還是不殺？真的很難抉擇，早診早治沒錯，但過度治療也傷神。最煩惱的是沒有任何一個指標(biāo)可以精準(zhǔn)預(yù)判磨玻璃結(jié)節(jié)的轉(zhuǎn)移軌跡。

浸潤性腺癌，從轉(zhuǎn)移方式而言，實現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移的概率很高，但也許絕大多數(shù)湮滅在血流的高速剪切力及免疫細(xì)胞的圍剿中。真正轉(zhuǎn)移成功、形成轉(zhuǎn)移病灶的依舊是少數(shù)。不過我認(rèn)為任何患者都很難接受體內(nèi)癌細(xì)胞源源不斷地沖入到血液中去，盡管存活的概率極低，但對于內(nèi)心而言，著實是一種痛苦的煎熬！有理可依，這是做出選擇的基礎(chǔ)必備。

腫瘤性磨玻璃結(jié)節(jié)惰性發(fā)展，但也有少部分發(fā)展相對較快，有10年沒有變化者，也有七年淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。在沒有精準(zhǔn)指標(biāo)預(yù)判磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)展軌跡的前提下，定期隨訪是一種相對穩(wěn)健的策略，手術(shù)切除是一種相對積極的方式。如何選擇取決于目前的病理推測及患者的心理壓力。

不過皇者，我認(rèn)為對待腫瘤性磨玻璃結(jié)節(jié)的態(tài)度，醫(yī)生與患者是不一樣的。醫(yī)生以指南為背景，以論文為依據(jù)，以數(shù)據(jù)為前提，站在大概率的角度客觀地去解釋該結(jié)節(jié)的發(fā)展趨勢；患者以自我生命不受威脅為背景，以腫瘤發(fā)展不會轉(zhuǎn)移為依據(jù)，以百分百治愈為前提，站在絕對概率的角度主觀地去把控自身的命運(yùn)。

因此，選擇隨訪還是手術(shù)，這其實已經(jīng)進(jìn)入了哲學(xué)范疇。在某個角度，這有點(diǎn)類似面對新冠肺炎時，應(yīng)該選擇保守還是積極的防治態(tài)度？美國政府與中國政府的態(tài)度截然不同，也反映了兩個民族對待危機(jī)的方式不同，也隱含著西方與東方人群對待生命的看法不同。那么對待磨玻璃結(jié)節(jié)這種疾病，西方指南與東方指南也顯然會存在很大的不同。我們患者只關(guān)心何時切除能夠保證百分百治愈，但是醫(yī)生只給予我們一個5年生存率的數(shù)字，而不能保證更長時間的安康；我們患者只關(guān)心現(xiàn)在開刀與隨訪變大后再開刀是否效果一樣，但是醫(yī)生只給予我們大概率相似的生存率，而不能保證病理結(jié)果不升級。

歸根到底，選擇隨訪與手術(shù)已經(jīng)成為了客觀與主觀相結(jié)合的哲學(xué)問題。

（未完待續(xù)）

審校：上海市肺科醫(yī)院胸外科

趙曉剛 副主任醫(yī)師