血液透析患者出現(xiàn)血管通路感染時(shí)，應(yīng)該怎么處理？

血管通路是血液透析患者的生命線，適宜和安全的血管通路可改善患者的生存質(zhì)量、延長患者生存時(shí)間[1]。然而，多數(shù)血液透析患者由于營養(yǎng)失調(diào)、機(jī)體代謝異常和心血管功能異常等原因，很容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中，以血管通路感染最為常見，不僅會影響患者的治療，還會顯著增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，當(dāng)血液透析患者出現(xiàn)血管通路感染時(shí)一定要盡快采取治療措施。

血管通路感染的原因

（1）年齡偏大；（2）存在高血壓；（3）透析齡過長，治療期間頻繁進(jìn)行穿刺；（4）合并糖尿病等[2]。這些因素都是導(dǎo)致血液透析患者免疫力降低，發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。所以，對于血液透析患者的治療，不僅僅要對透析相關(guān)的原發(fā)病進(jìn)行治療，還要對這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極管控，才能較大程度上避免誘發(fā)血管通路感染事件的發(fā)生。

中心靜脈導(dǎo)管感染

中心靜脈導(dǎo)管感染****的患者常有菌血癥的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，一般較容易確診，但是也需要同血液透析本身的并發(fā)癥相鑒別，以防漏診或錯(cuò)診。部分老年患者起病隱匿，臨床表現(xiàn)為低熱、體溫偏低、嗜睡、意識模糊、低血壓、低血糖或酮癥酸中毒等，容易延誤診斷。所以，當(dāng)臨床上懷疑有菌血癥感染時(shí)，需要立即做血培養(yǎng)，同時(shí)給予抗感染治療。出口處和/或隧道感染表現(xiàn)為局部紅腫、壓痛、滲出、結(jié)痂等。

隧道感染的治療：（1）拔除導(dǎo)管；（2）明確致病菌后進(jìn)行2~3周的抗感染治療；（3）在其他部位重新置管。出口處感染的治療****：（1）進(jìn)行局部抗感染治療，如治療效果不好可進(jìn)行靜脈抗生素治療；（2）靜脈抗生素治療效果不好的患者需拔管，在其他部位重新置管或通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，重新建立隧道。**菌血癥的治療：**明確致病菌后進(jìn)行3~4周的靜脈抗生素治療，如有嚴(yán)重的臨床癥狀需立即拔管，并擇期在其他部位重新置管。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的感染主要表現(xiàn)為局部疼痛、壓痛、充血、腫脹、血清或膿性分泌物滲出、皮膚潰爛等。缺乏這些癥狀并不能完全排除人造血管隱匿性感染的可能，尤其當(dāng)患者出現(xiàn)無法解釋的膿毒血癥、白細(xì)胞增多和不明原因發(fā)熱時(shí)，更應(yīng)引起重視。

其治療應(yīng)根據(jù)患者發(fā)熱的原因給予相應(yīng)治療。目前與血管通路相關(guān)的發(fā)熱**常用萬古霉素聯(lián)合慶大霉素進(jìn)行治療。**大多數(shù)患者經(jīng)早期積極治療即可痊愈，無需切除人造血管。當(dāng)人造血管周圍形成膿腫及動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，必須切除人造血管或其片段。當(dāng)人造血管感染成為菌血癥的根源時(shí)，則必須手術(shù)切除人造血管[3] 。

廢棄的人造血管內(nèi)瘺感染

**留置在體內(nèi)不再使用的人造血管仍然會發(fā)生感染。**血栓栓塞是引起人造血管功能喪失的最主要原因，以往認(rèn)為廢棄的人造血管留在體內(nèi)無不良影響，因而很多患者體內(nèi)有一根或多根廢棄的人造血管。然而，廢棄的人造血管可能帶來隱匿性感染，并可進(jìn)一步導(dǎo)致更為嚴(yán)重的感染合并癥。

診斷廢棄的人造血管內(nèi)瘺感染常需借助一些特殊的工具，如銦掃描，具有很高的敏感性和特異性[4]。

一般廢棄的人造血管感染不能自愈，即使給予抗生素感染也很難徹底消除，常用的治療措施是切除人造血管，同時(shí)給予抗感染治療。

小結(jié)

總之，血管通路感染直接威脅著患者的生命，為降低血管通路感染率，在選擇血管通路及防治感染方面，應(yīng)遵循以下原則：（1）正確認(rèn)識及處理血管通路感染的危險(xiǎn)因素；（2）早期診斷并及時(shí)、合理地治療；（3）積極探索預(yù)防血管通路感染的新療法。

參考文獻(xiàn)：

[1]安娜，李洪，陳汝滿等.不同血管通路類型對維持性血液透析患者生存影響的研究[J].中國血液凈化,2022,21(09):681-685.

[2]梁峰.血液透析患者血管通路感染的危險(xiǎn)因素分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2022，51(10):1125-1128.

[3]徐斌.血液透析患者血管通路感染的診斷及治療措施[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2001(05):478-482.

[4]Ayus JC, Sheikh-Hamad D.Silent infection in clotted hemodialysis access grafts.J Am Soc Nephrol, 1998, 9:1314