慢性腎病患者如何擁有良好睡眠？

腎病的各階段常合并各種睡眠障礙。尤其在慢性腎?。–KD）及終末期腎病患者中，睡眠障礙的平均患病率高達(dá)44%。睡眠障礙在CKD的早期階段就可能出現(xiàn)，并影響早期CKD的全病程。因此，治療好CKD患者的睡眠障礙，有助于改善CKD 患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

1. 慢性腎病都容易合并哪些類型的睡眠障礙呢？

慢性腎病患者常見的睡眠障礙包括：失眠、不寧腿綜合征和周期性肢體運動障礙、睡眠呼吸暫停和中樞性睡眠增多。

2. 為什么慢性腎病容易合并睡眠障礙呢？

CKD導(dǎo)致睡眠障礙的原因涉及到許多方面。簡單來說，可能與CKD患者體內(nèi)的炎性介質(zhì)和毒素堆積有關(guān)。正常人褪黑素在夜間時達(dá)到峰值，清晨時分泌停止，但CKD患者在炎性介質(zhì)的影響下，體內(nèi)褪黑素的分泌失去了晝夜節(jié)律。此外，隨著腎病的長期慢性進(jìn)展，CKD患者還可能出現(xiàn)丘腦代謝異常。丘腦是聯(lián)系大腦皮質(zhì)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的重要樞紐，在調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期中起到關(guān)鍵作用。因此，受上面兩個因素的影響，CKD患者容易受各種睡眠問題的困擾。

3. CKD合并失眠

在CKD患者中，失眠是常見的一類睡眠障礙，主要表現(xiàn)為：入睡困難，頻繁覺醒，睡眠質(zhì)量差，早醒和非恢復(fù)性睡眠。改善CKD患者失眠的癥狀，可有效的提高患者的生存質(zhì)量。

CKD合并失眠的治療，需要從CKD本身及其并發(fā)癥考慮，如：改變透析的時間、提高透析的技術(shù)及切除重度甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的甲狀旁腺，都可以改善失眠的癥狀。此外，應(yīng)培養(yǎng)良好睡眠習(xí)慣，避免應(yīng)用影響失眠的藥物。對于慢性失眠患者的一線治療是認(rèn)知行為療法（CBT-I），不推薦長期持續(xù)的抗失眠藥物治療。推薦應(yīng)用外源性褪黑素及褪黑素受體激動劑阿戈美拉汀﹑苯二氮卓類受體激動劑并根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。

4. CKD合并不寧腿綜合征（RLS）

不寧腿綜合征（RLS）是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)感覺運動障礙性疾病，主要表現(xiàn)為夜間睡眠時或處于安靜狀態(tài)下，雙下肢極度的不適感，迫使患者不停地活動下肢或下地行走，嚴(yán)重干擾睡眠。

普通人群RLS患病率為3％～7％，而CKD患者RLS患病率高達(dá)10％～30％，接受透析的終末期腎病患者RLS患病率可達(dá)6.6％～80％，腎臟移植后RLS的患病率降至4.8％左右。CKD患者中RLS的發(fā)病可能與貧血﹑鐵代謝異常及代謝性骨病等因素有關(guān)。早期診斷RLS對改善CKD患者（尤其是終末期腎病患者）的生活質(zhì)量至關(guān)重要。對于終末期腎病患者，透析治療往往會使RLS病情惡化。

RLS治療：

藥物治療：改善CKD患者血液動力學(xué)和代謝異常，應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療；羅匹尼羅不需要根據(jù)腎功能或透析調(diào)整劑量；加巴噴丁治療CKD合并RLS有效，且需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量；右旋糖苷鐵及美多芭均可以改善CKD合并RLS和周期性肢體運動障礙的臨床癥狀。不寧腿綜合征和周期性肢體運動障礙會隨著腎移植而改善。

5.CKD合并睡眠呼吸障礙

在CKD患者中，中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）和阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）較為常見。隨著腎小球濾過率的下降，睡眠呼吸障礙的患病率逐漸增加，在透析患者中睡眠呼吸障礙患病率達(dá)57％。臨床主要表現(xiàn)為睡眠呼吸暫停不明顯，鼾聲小，體重指數(shù)低，白天思睡不明顯，CSA發(fā)病率高于OSA。

CKD患者容易出現(xiàn)睡眠呼吸暫停的原因可能與下列因素有關(guān)：CKD患者體內(nèi)存在的大量潴留液體，會在平臥時隨體位變化向身體上半部移動，導(dǎo)致頸部的液體量增加、頸圍增粗、上呼吸道粘膜水腫等，促進(jìn)上呼吸道塌陷和OSA的發(fā)生。終末期腎病體內(nèi)毒素的堆積及慢性炎癥改變使上呼吸道黏膜的感覺功能受損、外周化學(xué)感受器的敏感性下降，出現(xiàn)通氣障礙；體內(nèi)液體潴留導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫，出現(xiàn)過度換氣及CSA。

CKD合并睡眠呼吸障礙主要通過透析和無創(chuàng)正壓通氣進(jìn)行治療。通過透析去除體內(nèi)的液體（2L），會改善睡眠呼吸暫停，使日間思睡癥狀得到緩解。

正壓通氣治療：對伴OSA患者予以CPAP治療，可以阻止缺氧對腎功能的潛在損害，且CPAP治療時間與腎小球濾過率的改善呈顯著相關(guān)。CSA需進(jìn)行BiPAP 或ASV治療。

6. CKD合并中樞性睡眠增多

中樞性睡眠增多是指整天無法保持清醒或警覺，昏昏欲睡或有無法控制的睡眠。日間過度嗜睡在普通人群中的患病率為10％～12％，在CKD患者中，約2/3 的透析患者主訴有日間過度嗜睡。

夜間透析（NHD）可減輕白天的嗜睡癥狀，所以在針對睡眠疾病本身治療的同時，對CKD患者的機(jī)體功能及治療方案進(jìn)行調(diào)整，對解決日間嗜睡癥狀意義重大。思睡的治療見于發(fā)作性睡病及其他特發(fā)性睡眠增多的治療，注意必要時根據(jù)CKD患者的腎功能情況，調(diào)整藥物的劑量。

小結(jié)

慢性腎病與睡眠障礙之間相互影響，隨著CKD病情的進(jìn)展，睡眠的高度片段化和睡眠時間明顯減少，需要提高對CKD合并睡眠障礙的認(rèn)識，保證合適充足的睡眠時間以減慢CKD的進(jìn)展。患者無論就診于腎病科還是睡眠專病科室，接診醫(yī)生都應(yīng)該詳細(xì)了解CKD和睡眠障礙的嚴(yán)重程度，從CKD和睡眠障礙分類的層面同時進(jìn)行有針對性的精準(zhǔn)治療，將有助于改善CKD 患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。