根除Hp 的四聯(lián)藥都是干嘛的

這是 達(dá)醫(yī)曉護(hù) 的第 4314 篇文章

文/邵欣欣 田艷濤 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胰胃外科

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是一種革蘭染色陰性螺旋狀細(xì)菌，從口腔進(jìn)入胃后穿過胃黏液層定植于上皮層，定植后機(jī)體難以自發(fā)清除，從而造成持久或終生感染。我國是Hp 感染的高發(fā)國家，平均感染率為59%。Hp 感染幾乎均可引起胃黏膜活動性炎癥，部分患者還可發(fā)生消化性潰瘍和胃癌等一系列疾病。最新公布的《第六次全國幽門螺桿菌感染處理共識報(bào)告》更新了Hp 的根除指征，見表1。由于Hp 與胃癌及癌前病變發(fā)生密切相關(guān)，WHO 癌癥研究機(jī)構(gòu)已將Hp 定為1 類致癌物。

根除Hp 經(jīng)典鉍劑四聯(lián)療法確立于1995 年，即鉍劑+ 質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI） + 四環(huán)素+ 甲硝唑。次年含克拉霉素的三聯(lián)療法（PPI+ 克林霉素+ 阿莫西林）確立，由于當(dāng)時(shí)后者根除率高且服藥種類較少，很快便取代前者成為了根除Hp 的一線方案。但隨著Hp 耐藥率的增加，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除率下降，經(jīng)典鉍劑四聯(lián)療法重新受到重視。我國第四次、第五次及最新版的Hp 感染處理共識報(bào)告均推薦鉍劑四聯(lián)療法，見表2，療程14 天，根除率＞ 90%。

由表2 我們可以看出，推薦方案為兩種抗菌藥物+PPI+ 鉍劑。Hp 作為一種細(xì)菌，理論上用抗菌藥物就可以達(dá)到治療效果，但為什么要加PPI 和鉍劑呢？中醫(yī)藥講究“ 君臣佐使” ，西藥也講聯(lián)合用藥。抗菌藥物聯(lián)合PPI 和鉍劑，目的就是為了提高根除Hp 的效果。

下邊我們來說一說這幾類藥的作用。

Hp 作為一種細(xì)菌，在根除過程中抗菌藥物起主要作用。目前臨床上用于治療Hp 的抗菌藥物主要有硝基咪唑類（甲硝唑、替硝唑）、大環(huán)內(nèi)酯類（克拉霉素、阿奇霉素）、β- 內(nèi)酰胺類（阿莫西林）、四環(huán)素、呋喃唑酮和喹諾酮類（ 環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）等。由于抗菌藥物的不合理應(yīng)用，耐藥成為根除Hp 治療失敗的主要原因。任何一種抗菌藥物的單獨(dú)使用都很難達(dá)到根除效果，而且容易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥。組合兩種低耐藥率抗菌藥物為最佳選擇。阿莫西林抗Hp 作用強(qiáng)，不易產(chǎn)生耐藥，過敏等不良反應(yīng)發(fā)生率低，是共識推薦根除Hp 的首選抗菌藥物，在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者情況聯(lián)合另外一種抗菌藥物。

PPI 的作用

PPI 可以抑制胃的H+-K+-ATP 酶（質(zhì)子泵），有效地減少胃酸分泌。早年研究顯示，含PPI 的三聯(lián)療法Hp 根除率為94%，而不含PPI 的二聯(lián)療法根除率僅26%。因此，PPI 也成為Hp 根除的必需藥物。PPI 本身無法殺滅Hp，但與抗菌藥物組合后顯著提高了根除率，這是為什么呢？

首先，Hp 定植在胃的上皮層和黏液層之間，抗菌藥物必須穿透黏液層并達(dá)到一定濃度才能發(fā)揮有效殺菌作用。而在低pH 環(huán)境中，抗菌藥物的活性和穿透黏液層的能力降低。PPI 可提高胃內(nèi)pH值，增加抗菌藥物對黏液層的滲透性，從而提高Hp定植部位的藥物濃度。同時(shí)，當(dāng) pH 值為 4 ～ 6 時(shí)，Hp 可以存活，但是不能繁殖，不易被抗菌藥物殺滅，一旦停藥，Hp 就會重新生長、繁殖。當(dāng)pH 值為6 ～ 8 時(shí)，Hp 處于繁殖狀態(tài)，此時(shí)抗菌藥物才對其有較好的根除作用。另外，在低pH 環(huán)境中，抗菌藥物往往不穩(wěn)定，研究顯示當(dāng)pH 值由1 升高至7，阿莫西林、克拉霉素在胃液中降解的半衰期分別延長約10 倍、200 倍。

鉍劑的作用

鉍劑是一種黏膜保護(hù)劑，可在黏膜潰瘍與損傷表面上形成堅(jiān)固的氧化鉍膠體沉淀，從而隔絕胃酸、酶及食物對潰瘍黏膜的侵蝕作用，促進(jìn)潰瘍組織的修復(fù)和愈合。在Hp 根除過程中，鉍劑的主要作用是抑制Hp 產(chǎn)生的胃蛋白酶活性、降低尿激酶與磷脂酶分泌，阻斷Hp 生存條件，并改善胃黏膜血流，殺滅Hp，并延緩Hp 對抗菌藥物耐藥性的產(chǎn)生。鉍劑不耐藥，短期應(yīng)用安全性高，治療失敗后抗菌藥物選擇余地大。因此，除非有鉍劑禁忌或低耐藥率地區(qū)，經(jīng)驗(yàn)治療根除Hp 應(yīng)盡可能應(yīng)用鉍劑四聯(lián)方案。

什么時(shí)候吃這些藥物

進(jìn)食可以使大部分靜息泵轉(zhuǎn)化為活性泵，使壁細(xì)胞處于活躍狀態(tài)，故餐前半小時(shí)服用 PPI 類藥物可以同步藥物吸收峰和質(zhì)子泵活性狀態(tài)，產(chǎn)生良好抑酸效果。但是對于第二代PPI 制劑，進(jìn)食對抑酸效果影響不大，餐前服用更多的是為了提高用藥依從性。鉍劑在方案中主要發(fā)揮的是對Hp 直接的殺滅作用，而不過多考慮對其黏膜的保護(hù)作用，所以從服藥簡便性出發(fā)，與 PPI 同服?？股貙ξ葛つび幸欢ù碳?，飯后服用可以減少不良反應(yīng)，并提高療效。因此，為減少藥物副作用，提高藥物依從性，共識推薦PPI 和鉍劑飯前服用，抗菌藥物飯后服用。

保護(hù)我們的胃，抑制幽門螺桿菌的生長，減少胃潰瘍和胃癌的發(fā)生，就要從認(rèn)識藥物做起。

田艷濤

醫(yī)學(xué)博士 教授 博士生導(dǎo)師

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胰胃外科 病區(qū)主任

中國抗癌協(xié)會腫瘤防治科普專業(yè)委員會 主任委員

中華醫(yī)學(xué)會《健康世界》副總編輯

國家腫瘤質(zhì)控中心胃癌質(zhì)控專業(yè)委員會 副主任委員

專業(yè)特長

胃癌、胰腺癌的微創(chuàng)外科治療及臨床和基礎(chǔ)研究

門診時(shí)間

周一上午（特需胰胃外科門診），周三上午、晚間（特需胰胃外科門診）

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