北京協(xié)和醫(yī)院成人新冠感染實用診療建議（2022）

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由于疫情防治形勢緊迫，一線人員精力寶貴，本診療建議秉承循證、簡潔、臨床可操作的原則，相關(guān)意見主要參照國內(nèi)外指南、共識、臨床數(shù)據(jù)庫及大型臨床研究證據(jù)，對不同指南推薦意見之間的差異，通過多學(xué)科專家討論后給出建議；對目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的關(guān)鍵臨床問題，結(jié)合北京協(xié)和醫(yī)院一線臨床工作經(jīng)驗和專家意見給出一定推薦。該診療建議旨在提升醫(yī)務(wù)人員對新冠病毒感染及其危重癥的認識，以促進臨床診療規(guī)范，提高患者救治水平。

1 新冠病毒感染基礎(chǔ)知識

1.1 診斷依據(jù)

（1）新冠病毒感染

有明確流行病學(xué)史，出現(xiàn)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀等臨床表現(xiàn)，且新冠病毒核酸/抗原陽性。

（2）新冠病毒肺炎

診斷為新冠病毒感染，且肺部出現(xiàn)符合新冠病毒感染所致肺炎的新發(fā)影像學(xué)異常。

1.2 病情分級

綜合考慮氧合及呼吸困難情況、重癥危險因素（免疫抑制、基礎(chǔ)疾病、高齡）、肺炎廣泛程度和進展速度，可將感染者分為輕癥、重癥和危重癥（圖1）[1-2]。

圖1 成人新冠病毒感染患者的疾病分級參考

1.3 推薦的實驗室檢查

（1）必要檢查

生命體征、心電圖、血氣分析（注意記錄吸氧條件）、血常規(guī)、凝血、D-二聚體、肝/腎功能、乳酸脫氫酶、C反應(yīng)蛋白（CRP）。

（2）推薦檢查

鐵蛋白、紅細胞沉降率（ESR）、降鈣素原（PCT）、肌酸激酶、超敏肌鈣蛋白、腦鈉肽、T+B淋巴細胞亞群、白細胞介素-6（IL-6）、胸部X線（懷疑肺炎時）。

（3）可選檢查

球蛋白、補體、抗磷脂抗體譜；胸部CT（無72 h之內(nèi)影像資料且病情危重者）。

1.4 合并肺炎的鑒別診斷

新冠病毒感染可在部分患者中引起肺炎，典型影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺外帶的磨玻璃影，也可伴實變，符合病毒性肺炎的表現(xiàn)。需與其他可形成磨玻璃影的疾病鑒別，如巨細胞病毒等其他病毒導(dǎo)致的肺炎，以及肺孢子菌肺炎、肺水腫、吸入性肺炎、急性間質(zhì)性肺炎[3]等。肺炎病灶的吸收可能晚于臨床癥狀的好轉(zhuǎn)。

2 新冠病毒感染患者治療和管理

2.1 如何判斷重癥和危重癥？

2.1.1 發(fā)生重癥和危重癥的高危因素

雖然所有年齡段人群均有感染新冠病毒和發(fā)生重癥的風險，但以下人員重癥風險更高，需特別關(guān)注：

（1）年齡≥65歲[4]；

（2）養(yǎng)老機構(gòu)居住人員[5]；

（3）未接種疫苗者[6]；

（4）患有慢性疾病（心血管疾病、慢性腎病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、神經(jīng)認知障礙、肥胖癥等）[7-9]；

（5）各種形式的免疫抑制人群，如腫瘤放/化療、器官或造血干細胞移植、先天性免疫缺陷、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、激素/免疫抑制劑/生物制劑使用者等[10]；

（6）其他：肝病、妊娠、大量吸煙者等。

2.1.2 重癥及危重癥患者預(yù)警信號

出現(xiàn)嚴重肺部表現(xiàn)的患者常在癥狀出現(xiàn)后第2周內(nèi)發(fā)展為危重癥[11-12]，需提高警惕。

出現(xiàn)如下情況需考慮病情加重可能：

（1）低氧血癥加重或吸氧需求增加；

（2）呼吸困難癥狀加重；炎癥指標（CRP、鐵蛋白、ESR）或乳酸顯著升高；

（3）心肌酶、肝酶和肌酐水平升高；

（4）淋巴細胞計數(shù)進行性下降；

（5）肺部影像學(xué)迅速進展[13-14]。

2.1.3 患者就診及收住院標準

出現(xiàn)明顯呼吸困難，未吸氧時指氧飽和度≤93%或有其他提示病情嚴重表現(xiàn)的患者，建議面診醫(yī)生[1,15]。

一般具有以下一條或多條特征的患者建議盡早急診就診評估病情：

（1）嚴重呼吸困難（靜息時呼吸困難，話不成句）；

（2）未吸氧時指氧飽和度≤90%；

（3）神志改變（意識模糊、行為改變、喚醒困難）；

（4）其他低灌注或低氧表現(xiàn)（暈厥、低血壓、紫紺、少尿等）；

（5）出現(xiàn)原有基礎(chǔ)疾病的急性加重表現(xiàn)（急性冠脈綜合征、慢性阻塞性肺疾病急性加重、腦卒中等）。

目前尚無統(tǒng)一的收住院標準，存在呼吸困難表現(xiàn)的患者均可考慮住院，符合急診就診條件的患者也可住院治療，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）指南建議符合圖1重癥患者標準中任何一條的患者住院診治。除病情外，還需考慮資源的可及性，若資源充足，建議適當降低住院治療門檻。

2.2 門診患者如何管理？

門診患者均建議予適當對癥治療；需要識別有發(fā)展為重癥、危重癥風險的人群，給予抗病毒治療（表1）。新冠病毒感染后病情穩(wěn)定的出院患者也可在門診隨訪。

2.2.1 合并肺炎的輕癥患者的抗病毒治療

部分輕癥患者也可有肺炎表現(xiàn)，若無其他重癥表現(xiàn)或危險因素，肺炎表現(xiàn)并不一定提示不良預(yù)后。X線對篩查肺炎具有良好效果且危害更小，性價比更高。出現(xiàn)肺炎的影像表現(xiàn)但無其他危重癥因素患者并不構(gòu)成住院指征。

對于無危險因素的人群（如既往健康的年輕人群）建議密切監(jiān)測指氧飽和度，但不建議常規(guī)進行CT檢查，也不建議常規(guī)加用激素[16]。若監(jiān)測指氧飽和度等指標發(fā)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)為重癥，則按重癥處理。

考慮行抗病毒治療的患者指征為：

（1）65歲以上（不考慮危險因素和疫苗情況，也有指南推薦≥60歲）[4]

（2）有中重度免疫抑制（不考慮疫苗情況）[17]

（3）多種重癥危險因素（不考慮年齡或疫苗情況）[18]

（4）未接種疫苗的50歲以上人群（不考慮危險因素，尤其是未接種過任何疫苗，也無既往感染史者）

以下患者不推薦抗病毒治療：

65歲以下，免疫功能正常，既往健康，全程接種疫苗，無危重癥風險因素。

2.3 住院患者如何管理？

2.3.1 住院患者藥物管理

目前臨床可及的用于住院患者的藥物主要有激素，抗病毒治療藥物如阿茲夫定、奈瑪特韋/利托那韋、莫諾拉韋，免疫調(diào)節(jié)治療藥物如托珠單抗、巴瑞替尼、托法替布，暫不可及的藥物為瑞德西韋（Remdesivir）。

我國第九版診療方案提出，可使用安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液治療伴有進展為重癥高風險因素的成人和青少年（12～17歲，體重≥40 kg）患者；若條件允許，在病程早期可使用COVID-19人免疫球蛋白、恢復(fù)期血漿治療有高危因素、病毒載量高、進展較快的患者。

需指出的是，有研究表明，抗原陽性和病毒培養(yǎng)陽性一致性高，核酸陽性并不等于存在活病毒[23]，如病程偏晚且抗原陰性，應(yīng)用抗病毒藥物效果可能不佳。

具體治療推薦方案見表2、圖2。

表2 成人新冠病毒感染住院患者的治療推薦[15]

圖2 成人新冠病毒感染患者住院治療流程圖HFNC：經(jīng)鼻高流量氧療；NIV：無創(chuàng)通氣；ECMO：同表2（引自uptodate.com/COVID-19: Management in hospitalized adults）

2.3.2 氧療和機械通氣的治療原則

監(jiān)測指氧飽和度，必要時應(yīng)行氧療，建議患者指氧飽和度維持于92%～96%[15]。目前尚無判斷患者是否需要氣管插管的公認方法，臨床醫(yī)生需考慮各種因素，常見的插管指征包括氣道保護能力差、呼吸難以維持、難治性低氧血癥、高碳酸血癥、腦病等[24-25]。

緊急行氣管插管時可能引起呼吸驟停，且增加醫(yī)護人員感染風險，應(yīng)盡量避免[26]。延遲插管會帶來不良預(yù)后[27]。部分低氧血癥患者接受高流量鼻導(dǎo)管吸氧有可能改善氧合并避免氣管插管[28]。已出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征的患者不建議使用無創(chuàng)正壓通氣[29-30]。俯臥位及清醒俯臥位對伴呼吸衰竭新冠病毒感染所致肺炎患者明確有效[31-33]，具體指征、做法、目標可參考相應(yīng)指南。

2.3.3 激素應(yīng)用注意事項

建議綜合考慮患者病情進展速度、呼吸衰竭程度、影像特點、基礎(chǔ)疾病等因素決定激素的劑型、劑量和用法，必要時酌情增量或減量。推薦需要吸氧或機械通氣的重癥、危重癥患者使用地塞米松6 mg，每天1次[34]，也可選用等效劑量其他激素，如甲潑尼龍32 mg、潑尼松40 mg或氫考150 mg，一般不超過10 d[1,15]，如療程10d以上，建議減量再停用。使用巴瑞替尼或托珠單抗時，需與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用[35-36]。

2.3.4 IL-6拮抗劑應(yīng)用注意事項

托珠單抗可用于如下患者：

（1）需高流量氧療或更強的呼吸支持；

（2）加用激素后仍需升級吸氧條件且CRP等炎癥指標升高[37]。

一般在住院 96 h內(nèi)，或接受 ICU 級別治療的24～48 h內(nèi)使用[15]；需與激素聯(lián)用，通常為單次使用，8 mg/kg，必要時評價再次用藥，但不超過2次[1]。

2.3.5 JAK抑制劑應(yīng)用注意事項[15]

JAK抑制劑應(yīng)用指征與IL-6拮抗劑類似。

巴瑞替尼用藥方案：4 mg 口服給藥，每天1次，最多 14 d，可用于重癥和危重癥患者。若無巴瑞替尼，可用托法替布替代，用藥方案：10 mg，每天2次，最多 14 d[39]。尚無證據(jù)表明蘆可替尼（另一種 JAK 抑制劑）可帶來臨床獲益[40]。

巴瑞替尼、托法替布在我國目前尚未獲得治療新冠病毒感染的適應(yīng)證，建議用藥前患者解釋用藥的必要性并簽署超適應(yīng)證用藥知情同意書。

2.3.6 抗細菌治療時機

首次就診的新冠感染患者很少合并細菌感染[41]，新冠本身也可引起長時間發(fā)熱、膿涕或黃痰，若患者未合并白細胞增多、局灶性細菌感染影像表現(xiàn)、PCT升高等，則無需抗細菌治療。臨床醫(yī)師應(yīng)警惕院內(nèi)感染風險，及時行細菌、真菌等病原學(xué)檢查。

2.3.7 抗凝治療時機

所有新冠病毒感染住院患者均應(yīng)檢測血小板計數(shù)、血色素、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原和D-二聚體。

除非存在禁忌證，所有新冠病毒感染住院患者均應(yīng)接受血栓預(yù)防治療[15]。首選低分子肝素或普通肝素[15]。

無靜脈血栓栓塞癥的患者在出院后無需常規(guī)接受血栓預(yù)防治療[42]。

2.3.8 恢復(fù)期血漿治療時機

恢復(fù)期血漿取自新冠病毒感染康復(fù)患者的血漿，能提供基于抗體的被動免疫，現(xiàn)有證據(jù)并未發(fā)現(xiàn)恢復(fù)期血漿對重癥患者具有明確作用，也不建議對機械通氣患者使用恢復(fù)期血漿。

近期研究表明，對大多數(shù)未接種疫苗的新冠病毒感染者，在癥狀出現(xiàn)后 9 d內(nèi)給予恢復(fù)期血漿可降低疾病進展導(dǎo)致住院的風險[43]，建議根據(jù)患者病程和藥物可及性決定是否使用。

2.3.9 收住ICU治療患者指征

以下患者建議進入ICU治療：

（1）需有創(chuàng)機械通氣和/或循環(huán)支持；

（2）存在休克；

（3）合并多臟器功能不全；

（4）需持續(xù)床旁腎臟替代治療；

（5）需體外膜肺氧合（ECMO）支持治療[44]。

建議充分考慮患者及家屬對有創(chuàng)措施的意愿，以及ICU資源的可及性。患者出現(xiàn)明顯病情惡化跡象時，應(yīng)提前請ICU醫(yī)生會診并做好預(yù)案。

2.3.10 住院患者出院指征

新冠病毒感染患者的出院指征與其他住院患者相似，不用服退熱藥物且體溫保持正常24 h以上，癥狀明顯緩解，氧合穩(wěn)定者可考慮出院。

3 新冠病毒感染的其他問題

3.1 妊娠期合并新冠病毒感染的治療有何特別之處？

3.1.1 充分的氧氣支持

通常，當孕婦的指氧飽和度低于95%時即需要吸氧，以適應(yīng)妊娠期間氧氣需求的生理變化，并確保給胎兒提供足夠的氧氣[45]。

3.1.2 積極的針對性治療

可考慮進行抗病毒治療，特別是未接種疫苗或合并其他疾病的孕婦。

Paxlovid[46]、瑞德西韋或在癥狀出現(xiàn)后盡快開始對流行變異株有效的單克隆抗體療法[47]是妊娠患者的首選治療方案。

莫諾拉韋（Molnupiravir ）可能會引起胎兒胎盤毒性，不作為首選[48]。

若有使用激素的指征，建議在患者充分知情情況下應(yīng)用。

3.2 患者和醫(yī)務(wù)人員如何進行防護？

若陽性患者能夠耐受，應(yīng)佩戴外科口罩以控制感染性飛沫播散[49]。臨床醫(yī)師應(yīng)穿戴適當?shù)膫€人防護裝備，進行氣管插管、拔管、支氣管鏡、吸痰、霧化、高流量吸氧、無創(chuàng)通氣以及手動輔助通氣時需格外注意[50]。

即使曾感染新冠病毒，也建議臨床醫(yī)務(wù)人員在工作中根據(jù)是否接觸感染患者以及感染風險，正確選擇和使用防護用品，高度注意手衛(wèi)生。

3.3 如何理解復(fù)陽和再次感染問題？

在疫情之初，就有新冠病毒感染康復(fù)后核酸再次陽性的報道[51]。病毒核糖核酸（RNA）在體內(nèi)的持續(xù)時間可能因年齡和疾病嚴重程度而不同。對于免疫功能正常、臨床情況好轉(zhuǎn)、核酸一度轉(zhuǎn)陰的患者，再次檢出病毒RNA不一定表明存在活動性感染[52]。

一般將距初次感染90 d以后再次被檢測到的新冠病毒核酸陽性稱為“再次感染”，即患者完全康復(fù)后再次被感染[53]。已有研究表明，毒株變異雖然可能導(dǎo)致免疫逃逸，但初次感染仍可在4～6個月內(nèi)提供相當大的保護力，相比于初次感染，再次感染人群出現(xiàn)住院、重癥或死亡的比例顯著下降[54]。

核酸陽性為再感染的特征包括：新發(fā)癥狀符合新冠病毒感染表現(xiàn)，與前次感染間隔較長，病毒RNA水平高(如循環(huán)閾值（Ct<33)。

一般認為感染后3個月內(nèi)可以不接種下一劑疫苗[55]。

3.4 核酸檢測的Ct值如何解讀？

Ct值是指實時聚合酶鏈式反應(yīng)（RT-PCR）檢測時將病毒RNA擴增至可檢出水平所需的循環(huán)數(shù)。因此，Ct值可提示樣本中病毒RNA的相對水平，Ct值越低說明病毒水平越高。

對于癥狀消退10 d或更長時間后RT-PCR檢測仍為陽性的患者，暫無標準治療方法。但此類患者的傳染性通常較低，尤其是先前病情為輕中度，也無免疫功能受損的患者。因此，推薦多數(shù)患者采用癥狀和時間作為標準的解除隔離條件[56]。

4 小結(jié)

新冠病毒感染帶來的挑戰(zhàn)仍將持續(xù)相當長時間，因嚴重程度不同，感染者群體可能在門診、病房、ICU等不同區(qū)域接受診治，本診療建議綜合目前最新臨床證據(jù)，將不同場景下的診治建議進行了梳理與整合（圖3），有助于實現(xiàn)從門診到出院的全流程管理，希望為當前“保健康、防重癥”這一新冠診療核心任務(wù)提供決策支持。相信本診療建議可以提升廣大醫(yī)務(wù)人員對新冠病毒感染及其危重癥的認識，提高患者救治水平。

圖3 成人新冠病毒感染整體管理流程通信作者

**作者貢獻：**本診療建議由北京協(xié)和醫(yī)院新型冠狀病毒診療多學(xué)科協(xié)作組發(fā)起并完成，張抒揚領(lǐng)導(dǎo)和組織了本編寫小組，并任命王孟昭全權(quán)負責編寫小組對本建議的撰寫工作；范俊平、留永健、徐燕、田欣倫、王京嵐共同起草了建議初稿，并在張抒揚和王孟昭的組織下對本建議進行討論和修訂，凝練推薦意見；杜斌、范俊平、黃慧、韓江娜、李太生、隆云、留永健、馬小軍、施舉紅、田欣倫、王京嵐、翁利、王珞、王孟昭、謝懷婭、徐燕、徐英春、楊燕麗、張波、張弘、朱華棟、趙靜、張抒揚共同參與了本建議的第2次商討修訂工作。王孟昭對全文進行最終審校后形成終稿。

本建議編寫組成員（按姓氏首字母排序）

杜斌（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU），范俊平（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），韓江娜（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），黃慧（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），李太生（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院感染科），留永?。ㄖ袊t(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），隆云（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科），馬小軍（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院感染科/醫(yī)務(wù)處），施舉紅（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），田欣倫（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），王京嵐（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），翁利（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU），王珞（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），王孟昭（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），謝懷婭（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科），徐燕（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），徐英春（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科），楊燕麗（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），張波（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科），張弘（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），趙靜（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），張抒揚（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科/疑難重癥及罕見病國家重點實驗室），朱華棟（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院急診科）

執(zhí)筆人：范俊平，留永健，徐燕，田欣倫，王京嵐

參考文獻：*略（參見如下鏈接）

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編輯 丨劉洋 趙娜

審校 丨李娜 李玉樂 董哲

監(jiān)制 丨吳文銘

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