作者:彭春霞 首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院 副主任醫(yī)師
審核:李莉 首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院 主任醫(yī)師
早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變
早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(Retinopathy of prematurity, ROP)是由于早產(chǎn)及吸氧造成視網(wǎng)膜血管正常化被中斷,繼而停止吸氧后缺氧損傷刺激視網(wǎng)膜血管異常增生所造成的新生血管增殖性視網(wǎng)膜病變。ROP是可以治療的致盲性眼病,但是治療窗口期非常短,需要密切觀察眼底。它是目前發(fā)達國家兒童致盲的首要原因。
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早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生
正常血管化: 眼部血管化的順序對于了解ROP的發(fā)生機制至關重要。妊娠大約16周之前視網(wǎng)膜無血管。妊娠15~18周時,視網(wǎng)膜開始血管化。血管由視盤(視神經(jīng)由此進入眼)發(fā)出,并向周邊生長。約36周時,鼻側視網(wǎng)膜血管化完成。到妊娠40周時,顳側視網(wǎng)膜通常完成血管發(fā)育。
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ROP的發(fā)?。涸绠a(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管未發(fā)育到視網(wǎng)膜周邊,由于早產(chǎn)兒全身器官未發(fā)育成熟,需要吸氧支持治療,高濃度氧氣的吸入抑制視網(wǎng)膜血管正常發(fā)育。隨著全身情況好轉,停止吸氧,未血管化的視網(wǎng)膜缺血刺激視網(wǎng)膜異常血管化,造成ROP的發(fā)生,嚴重者如果不介入治療會致盲。
什么樣的早產(chǎn)兒需要進行眼底篩查?
中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變臨床指南(2014版)指出:①對出生體重<2000g,或出生孕周<32周的早產(chǎn)兒和低體重兒,進行眼科篩查;②對患有嚴重疾病或明確較長時間吸氧史,兒科醫(yī)師認為比較高危的患者進行眼科篩查。
什么時間進行眼底篩查?
中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變臨床指南(2014版)指出:首次檢查應在出生后4~6周或矯正胎齡31~32周開始。
終止檢查的條件:滿足以下條件之一即可終止隨診:①視網(wǎng)膜血管化鼻側已達鋸齒緣,顳側距鋸齒緣1個視盤直徑;②矯正胎齡45周,無閾值前病變或閾值病變,視網(wǎng)膜血管已發(fā)育到III區(qū);③視網(wǎng)膜病變退行。
美國兒科學會標準:對于出生胎齡為22~26周和≥27周的嬰兒,分別在矯正胎齡(PMA) 30周和實足年齡4周時開始篩查。雖然PMA 31周前極少發(fā)生可治療的ROP,我們仍會在PMA 30周時開始篩查,以應對預約錯誤的可能性和醫(yī)學條件所致的檢查延遲,也便于靈活安排時間。每1~3周復查1次,直至視網(wǎng)膜血管完全生長到鋸齒緣(視網(wǎng)膜外周)。如果發(fā)生ROP,檢查應更頻繁,具體取決于疾病嚴重程度及進展速度。
對于視網(wǎng)膜血管發(fā)育成熟前出院回家的嬰兒,家長必須了解及時隨訪的重要性。
什么情況下早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變需要治療?
閾值前及激進型ROP需要介入治療。
閾值ROP過去指需要治療的閾值,但目前在嬰兒出現(xiàn)高危閾值前ROP(也稱Ⅰ型ROP)時就開始治療。下列情況均屬于Ⅰ型ROP:
●Ⅰ區(qū)內任何分期ROP且有附加病變。
●Ⅰ區(qū)內3期ROP但無附加病變。
●Ⅱ區(qū)內2期或3期ROP且有附加病變。
在某些情況下,對未達Ⅰ型ROP標準的眼給予治療可能也合理。例如,如果一只眼有Ⅰ型或更嚴重的ROP,正在接受治療,而另一只眼有活動性ROP但不符合I型ROP標準,則可以同時治療雙眼,特別是病變較輕的眼有重要或持續(xù)改變時。這需根據(jù)個體情況而做決定。
遠程醫(yī)療篩查
遠程醫(yī)療系統(tǒng)可用于識別可能很嚴重的ROP嬰兒。這需要使用廣角數(shù)碼眼底攝影來創(chuàng)建數(shù)字視網(wǎng)膜圖像。最多可以拍攝6張標準圖像。隨后將圖像遠程傳輸用于解讀。最初,遠程醫(yī)療用于為沒有具備ROP篩查技能眼科醫(yī)生的偏遠地區(qū)提供遠程篩查,但如今即使在有這類眼科醫(yī)生的地區(qū),也越來越多地使用遠程醫(yī)療作為主要篩查方式。使用遠程醫(yī)療篩查方法時,AAP/AAO/AAPOS/AACO聯(lián)合聲明建議,遵循與檢眼鏡篩查相同的方案(見上文),并且有風險的嬰兒在開始治療或終止篩查前,應由有資質的眼科醫(yī)生實施至少1次間接檢眼鏡檢查。
預后
經(jīng)過規(guī)范的篩查和及時的治療,大部分患兒預后視力正常。其中7%~15%的中重度ROP兒童會出現(xiàn)遠期視力障礙,重度ROP(3期及以上)兒童的風險最大。僅Ⅲ區(qū)發(fā)生ROP的患兒很少出現(xiàn)視力下降。
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參考文獻
Chiang MF, Quinn GE, Fielder AR, et al. International Classification of Retinopathy of Prematurity, Third Edition[J]. Ophthalmology, 2021: S0161-6420(21)00416-4.
中華醫(yī)學會眼科分會眼底病組.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變臨床指南(2014)[J].中華眼科雜志,2014,50(12):933-935.
Update:早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變:治療與預后,2021-4-21更新。
Update:早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機制、流行病學、分類和篩查,2020-1-2更新。