胰高糖素瘤(glucagonoma)為分泌胰高糖素的胰島A細胞腫瘤。
國外已有多例報道,并有尸體解剖后的病理證實。國內(nèi)也有此種病例的報告,但例數(shù)較少。由位于第二號染色體上的胰高糖素原前體基因編碼的一種多肽,可使位于胰腺的腫瘤產(chǎn)生胰高糖素,使位于小腸壁和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤產(chǎn)生包括胰高糖素在內(nèi)的腸胰高糖素。胰高糖素瘤多為惡性,可伴肝轉(zhuǎn)移,少數(shù)為良性。胰高血糖素瘤極為罕見,與其他的胰島細胞瘤相似之處是原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性病灶生長緩慢,15年生存期常見.80%的腫瘤為惡性,癥狀始發(fā)的平均年齡為50歲,80%的患者是女性。因為胰高血糖素瘤分泌胰高糖素,所以癥狀類似于糖尿病,常有體重減輕,正常色素貧血,低氨基酸血癥及低脂血癥,但其最突出的臨床特征是累及四肢的慢性皮疹,并伴有平滑,光亮,絳紅色舌和唇炎,伴有表皮壞死的片狀脫落,棕紅色紅斑性的病損被稱為壞死性游移性紅斑。
臨床表現(xiàn)一、皮膚改變:壞死性,對稱性、游走性紅斑是本病特征性的皮膚病變??砂l(fā)生于任何部位,以臀部、下腹、會陰、肢體遠端,腹股溝、陰囊等較多見。開始為紅斑或丘疹,隨即迅速變淡或成紫斑并發(fā)展為水瘡,隨后中心部糜爛,漿液滲出而結(jié)痂。隨著邊緣向外擴展,中心部漸變清潔,有些則變?yōu)轺[屑狀,鄰近病變相互融合。多次發(fā)作可擴展為環(huán)形或螺旋狀花紋。一批病灶愈合時,新病灶又起,可自發(fā)性加重或緩解,每一病變歷時7~14天,痂皮或鱗屑脫落不留疤痕,但可留下色素沉著。發(fā)生皮膚病變的機理未明,與胰高糖素有密切關(guān)系,有人報告和氨基酸減少、鋅缺乏等因素有關(guān)。
二、約1/3病例同時發(fā)生舌炎、口腔炎及口角干裂。
三、大部分病人有輕度糖尿病或糖耐量減低,約67%病例空腹血糖升高,大都能用飲食控制或用口服降糖藥治療,少數(shù)需胰島素治療,無發(fā)生酮癥酸中毒傾向,可能由于胰島β細胞代償性分泌胰島素所致。偶爾腫瘤破壞胰腺的大部分,需大劑量胰島素治療。
四、體重明顯減輕,可能與胰高糖素促使分解代謝增加有關(guān)。
五、低氨基酸血癥,膽固醇降低。
六、正色素,正常紅細胞性貧血較常見。
七、其他部分病人可有腹瀉、厭食、惡心、嘔吐、有發(fā)生十二指腸潰瘍者,個別病例可伴有癡呆、眼球萎縮、眼球震顫、共濟失調(diào)、腱反射亢進等神經(jīng)癥狀。血小板粘附性增高,可發(fā)生深靜脈血栓等。
病癥診斷1.多見于女性,以中年尤其是絕經(jīng)期婦女為多。皮損可泛發(fā)全身,但好發(fā)于下腹部腹股溝會陰、生殖器、臀部、股部、口鼻周、四肢末端、脛足踝等摩擦和易受外傷部位外傷、壓迫和摩擦可誘發(fā)和加劇本病。
2.皮損初為大小不等、多角形或不規(guī)則形淡紅斑,偶見粟粒至綠豆大丘疹和丘皰疹,1~2天內(nèi)變?yōu)榘底霞t色中心蒼白或為紫癜樣,隨后中央出現(xiàn)淺表水皰或膿皰,易破裂形成糜爛和結(jié)痂,脫屑遺留淡褐色至青銅色色素沉著。紅斑邊緣向周邊擴展,境界清楚的紅色結(jié)痂性邊緣呈環(huán)狀或多環(huán)狀。從紅斑到留有色素沉著經(jīng)歷7~14天,皮疹此起彼伏損害可自行消退,間隔幾周至幾月后周期性發(fā)作。皺襞處糜爛、口鼻周紅斑結(jié)痂,指端呈紅棕色斑伴脫屑。一些患者則為鱗屑性斑疹或丘疹,類似濕疹樣皮炎。
3.多數(shù)患者有嚴(yán)重的舌炎,呈猩紅色光剝而伴輕度萎縮,外觀似牛肉自覺刺痛也可見口角炎、結(jié)膜炎、陰道炎等。指甲變薄變脆。毛發(fā)稀疏。
4.半數(shù)以上患者有輕到中度糖尿??捎虚g歇性腹瀉、腹脹嘔吐和黑便?;颊呱眢w衰弱體重下降亦可有低血鉀貧血、靜脈血栓形成和精神障礙。
5.實驗室檢查血沉增快貧血低蛋白血癥,間歇性糖尿,空腹血糖升高,糖耐量實驗異常血中高血糖素水平升高大于5000mg/L,可確診內(nèi)科系統(tǒng)檢查,必要時剖腹探查可證實腫瘤。
6.組織病理取早期損害的皮損邊緣做活檢,有特征性病變。表皮棘細胞層淺層高度細胞內(nèi)水腫,胞質(zhì)嗜酸性核固縮,可壞死松解,導(dǎo)致裂隙和水皰形成。壞死區(qū)可見中性粒細胞,有時可形成海綿樣膿腫,該處無顆粒層。棘細胞層下部2/3正常。真皮乳頭水腫,血管擴張、血管周有輕度淋巴細胞浸潤。
胰高糖素瘤起病緩慢,病程較長,即使有腫瘤轉(zhuǎn)移,平均病程約10~12年。以中年以上女性多見。診斷依據(jù)血漿胰高糖素水平明顯升高,B超或CT證實腫瘤的存在。須與引起胰高糖素增高的其他疾病鑒別,如糖尿病、胰腺炎及其他應(yīng)急狀態(tài)。
手術(shù)切除腫瘤是治療本病的根本方法。腫瘤一經(jīng)切除,血漿胰高糖素、血糖、氨基酸水平完全恢復(fù)正常,皮損可在術(shù)后數(shù)日內(nèi)改善。偶爾腫瘤破壞胰腺的大部分,需大劑量胰島素治療糖尿病。
病癥治療血液中免疫反應(yīng)性胰高血糖素的水平升高,伴有胰島細胞瘤的典型血管造影表現(xiàn)可以診斷胰高血糖素瘤,剖腹探查可以證實診斷。
切除腫瘤可以減輕所有的癥狀。當(dāng)腫瘤不能切除、轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)時,鏈佐星和阿霉素的聯(lián)合應(yīng)用可使循環(huán)血液中免疫反應(yīng)性胰高血糖素水平下降和癥狀改善,改善率是50%,但不能改善生存。奧曲肽可部分抑制胰高血糖素的產(chǎn)生,使皮疹消失,但因奧曲肽抑制胰島素的生成,故葡萄糖耐量可降低,應(yīng)用奧曲肽能迅速逆轉(zhuǎn)因胰高血糖素過度分解代謝作用所引起的厭食和體重減輕,局部應(yīng)用,口服或胃腸外鋅劑可能導(dǎo)致皮疹的消失,但單純補液或靜脈應(yīng)用氨基酸或脂肪酸后也可使皮疹消失,這提示皮疹不只是鋅缺乏所引起的。
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