[科普中國]-血液濾過

血液濾過（hemofiltration，HF）是通過機器（泵）或病人自身的血壓，使血液流經(jīng)體外回路中的一個濾器，在濾過壓的作用下濾出大量液體和溶質(zhì)，即超濾液（ultrafiltrate）；同時，補充與血漿液體成分相似的電解質(zhì)溶液，即置換液（substitute），以達到血液凈化的目的。

基本情況血液濾過技術(shù)是通過機器（泵）或病人自身的血壓1，使血液流經(jīng)體外回路中的一個濾器，在濾過壓的作用下濾出大量液體和溶質(zhì)，即超濾液（ultrafiltrate），同時，補充與血漿液體成分相似的電解質(zhì)溶液，即置換液（substitute），以達到血液凈化的目的。整個過程模擬腎小球的濾過功能，但并未模仿腎小管的重吸收及排泌功能，而是通過補充置換液來完成腎小管的部分功能。血液濾過與血液透析的原理上不同。前者通過對流作用及跨膜壓（transmembrane pressure,TMP)清除溶液及部分溶質(zhì)，其溶質(zhì)清除率取決于超濾量及濾過膜的篩漏系數(shù)（sieving coefficient)；而后者則是通過彌散作用清除溶質(zhì)，其溶質(zhì)清除率與溶質(zhì)的當量成正比。因此血液透析比血液濾過有更高的小分子物質(zhì)清除率，而血液濾過對中分子物質(zhì)清除率高于血液透析。

血液濾過是模仿腎單位的濾過和腎小管的重吸收及排泌功能，將動脈血引入血濾器，水及溶質(zhì)被濾出，清除體內(nèi)過多的水分及毒素。血側(cè)依靠血泵加正壓及在透析液側(cè)加負壓造成一定的跨膜壓，使濾過率達60-90ml/min。需補充置換液以保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，使內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。HF主要靠對流原理清除水及大、中小分子溶質(zhì)，中大分子清除優(yōu)于血液透析。心血管狀態(tài)不穩(wěn)定不耐受血透治療的患者，可選擇血濾。

原理血液濾過模仿腎單位的濾過重吸收原理設(shè)計，將患者的動脈血液引入具有良好的通透性并與腎小球濾過膜面積相當?shù)陌胪改V過器中，當血液通過濾器時，血漿內(nèi)的水分就被濾出（類似腎小球濾過），以達到清除潴留于血中過多的水分和溶質(zhì)的治療目的。由于流經(jīng)濾過器的血流僅有20～30ml/min（只占腎血流量的1/6～1/4），故單獨依靠動脈血壓不可能濾出足夠的液量，需在動脈端用血泵加壓，以及在半透膜對側(cè)由負壓泵造成一定的跨膜壓，一般限制在66.66kPa（500mmHg）以內(nèi)，使流過濾器的血漿液體有35%～45%被濾過，濾過率達到60～90ml/min（約為腎小球濾過率的1/2～3/4）。血液濾過率的大小取決于濾過膜的面積、跨膜壓、篩過系數(shù)（某物質(zhì)篩過系數(shù)=濾過中某物質(zhì)的濃度/血液中某物質(zhì)的濃度）和血流量，每次血濾總的濾液量需達到20L左右才能達到較好的治療效果，為了補償被濾出的液體和電解質(zhì)，保持機體內(nèi)環(huán)境的平衡，需要在濾器后（前）補回相應(yīng)的液量和電解質(zhì)以代替腎小管的重吸收功能。

血液濾過與血液透析主要區(qū)別在于：血透是依賴半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差所產(chǎn)生的彌散作用進行溶質(zhì)清除，其清除效能取決于分子的彌散度，而分子量越大則效果越差。而血液濾過則通過水帶溶質(zhì)的方式促使溶質(zhì)跨膜轉(zhuǎn)運，即使分子量較大的物質(zhì)亦能被清除。正常人腎小球?qū)Σ煌肿恿康奈镔|(zhì)如肌酐和菊粉的清除率幾乎都一樣。血液濾過模仿正常腎小球清除溶質(zhì)原理，以對流的方式濾過血液中的水分和溶質(zhì)，其清除率與分子量大小無關(guān)，對肌酐和菊粉的清除率均為100～120ml/min。故血濾在清除中分子物質(zhì)方面優(yōu)于血透，與正常人腎小球相似。

裝置（一）濾器基本結(jié)構(gòu)和透析器一樣，空心纖維型，濾過膜是用高分子聚合材料制成的非對稱膜，即由微孔基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)所支持的超薄膜，膜上各孔徑大小和長度都相等，故血濾時溶質(zhì)的清除率與其分子量無關(guān)。

濾過膜特點：

①由無毒無致熱原，具有與血液生物相容性好的材料制成；

②截留分子量明確，使代謝產(chǎn)物（包括中分子物質(zhì)）順利通過，而大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)等仍留在血液內(nèi)；

③高濾過率；

④不易吸收蛋白，以避免形成覆蓋膜，影響濾過率；

⑤物理性能高度穩(wěn)定。

（二）置換液成分血濾時由于大量的血漿被濾出，故必須補充一定置換液，其成分可因人因地而異。由于血濾清除小分子物質(zhì)如尿素氮、肌酐比血透差，故需要相當交換量才能達到治療目的，但究竟每次需要多少，尚有爭論。

（三）交換量計算方法

1、標準固定量每周3次，每次20L，可達到治療目的。

2、尿素動力學(xué)計算法可使蛋白質(zhì)攝入量不同患者的尿素氮在每次治療前維持理想水平，其計算法為：每周交換量（L）=每日蛋白質(zhì)攝入量（g）×0.12×7/0.7（g/L）

0.12為攝入每克蛋白質(zhì)代謝所產(chǎn)生的尿素氮克數(shù)，7為每周天數(shù)，0.7為濾過液中平均尿素氮濃度。

3、體重計算法Baddrmns等提出一個公式，要把尿素氮濃度降低一半，每次治療量為：V1/2=0.47×BW-3.03

4、殘余腎功能計算法使患者總的清除率維持在5ml/min以上，因為1ml的置換液等于1ml濾過液的尿素清除率，如果患者殘余腎功能是0，那么每天需要7.2L的置換量才能維持患者的清除率在5ml/min。 5ml/min×60×24=7200ml/d=7.2L/d

通常血濾治療的交換量每周為60～90L即相當于6～9ml/min的清除率，如果患者的殘留腎功能是5ml/min，則血濾的清除率則可達10ml/min以上2。

方法（一）前稀釋法置換液在濾器前輸入，其優(yōu)點是血流阻力小，濾過穩(wěn)定，殘余血量少和不易形成蛋白覆蓋層。但由于清除率低，要大量置換液（50～70L/次）。

（二）后稀釋法置換液在濾器后輸入，減少了置換液用量（20～30L/次），提高了清除率。

（三）連續(xù)動-靜脈血濾（CAVH）CAVH不用血泵和血濾機，直接與患者的動、靜脈相接，利用動-靜脈壓力差和重力的作用產(chǎn)生超濾。

適應(yīng)癥基本上與血透相同，適用于急、慢性腎功能衰竭，但在下列情況血濾優(yōu)于血透。

（一）頑固性高血壓血透治療的病人發(fā)生頑固性高血壓可達50%（高腎素型），而血濾治療時，可降至1%，有的可停用降壓藥。血壓下降原因除有效清除過量水、鈉外，可能還有其他原因。有人曾反復(fù)測定血漿和濾液中血管緊張素Ⅱ，發(fā)現(xiàn)兩者的濃度相近，表明血濾能清除血漿中的某些加壓物質(zhì)。另一方面血濾時，心血管系統(tǒng)及細胞外液容量均比較穩(wěn)定，明顯減少了對腎素-血管緊張素系統(tǒng)的刺激。

（二）低血壓和嚴重水、鈉潴留接受血濾治療的病人，其心血管穩(wěn)定性明顯優(yōu)于血透，血透治療期間低血壓發(fā)生率達25%～50%，但在血濾治療時低血壓發(fā)生率可降至5%。其原因為：

1、血濾時能較好地保留鈉，在細胞外液中能保持較高水平的鈉以維持細胞外液高滲狀態(tài)，使細胞內(nèi)液向細胞外轉(zhuǎn)移，即使在總體水明顯減少的情況下，仍能保持細胞外液容量穩(wěn)定；

2、血濾時血容量減少，血漿中去甲腎上腺素（NA）濃度升高，使周圍血管阻力增加，保持了血壓穩(wěn)定，而血透時NA則不升高；

3、血濾時低氧血癥不如血透時嚴重；

4、避免了醋酸鹽的副作用；

5、血濾時溶質(zhì)濃度變動小，血漿滲透壓較血透穩(wěn)定；

6、血濾時濾過膜的生物相容性比常用透析膜好，故血濾能在短時間內(nèi)去除體內(nèi)大量水分，很少發(fā)生低血壓，尤其對年老心血管功能不穩(wěn)定的嚴重病人，血濾治療較為完全；

7、血濾時返回體內(nèi)血液溫度為35℃，由于冷刺激自主神經(jīng)，使NA分泌增加，而血液透析溫度38℃，使周圍血管擴張，阻力降低。

（四）尿毒癥心包炎在持續(xù)血透病人，尿毒癥心包炎發(fā)病率達20%～25%，原因未明，改作血濾后，發(fā)現(xiàn)心包炎治療時間較血透短，可能是血濾脫水性能好，清除“中分子”毒性物質(zhì)較好之故。

（五）急性腎功能衰竭持續(xù)或間歇的血濾是急性腎衰的有效措施。CAVH對心血管功能不穩(wěn)定、多臟器功能衰竭、病情危重的老年患者有獨特的優(yōu)點3。

（六）肝昏迷許多學(xué)者認為血濾對肝昏迷治療效果比血透好，但比血漿置換血液灌流差。

并發(fā)癥處理血液濾過可能出現(xiàn)與血液透析相同的并發(fā)癥，除此之外還可出現(xiàn)以下并發(fā)癥：

致熱原反應(yīng)和敗血癥

1 ．原因血液濾過時需輸人大量置換液，如置換液被污染可發(fā)生發(fā)熱和敗血癥。

2 ．防治措施

( l ）定期檢測反滲水、透析液及置換液的細菌和內(nèi)毒素。

( 2 ）定期更換內(nèi)毒素過濾器。

( 3 ）置換液配制過程無菌操作。

( 4 ）使用前必須嚴格檢查置換液、血濾器及管道的包裝與有效使用日期，檢查置換液的顏色與透明度。

( 5 ）出現(xiàn)發(fā)熱者，應(yīng)同時做血液和置換液細菌培養(yǎng)及置換液內(nèi)毒素檢測。

( 6 ）抗生素治療。

氨基酸與蛋白質(zhì)丟失

1 ．原因 隨大量置換液濾出。

2 ．治療 建議增加飲食中的蛋白質(zhì)攝入量