[科普中國]-頑固性呃逆

膈肌痙攣又叫呃逆，是由于膈肌、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或中樞神經(jīng)等受到刺激后引起一側(cè)或雙側(cè)膈肌的陣發(fā)性痙攣，伴有吸氣期聲門突然關(guān)閉，發(fā)出短促響亮的特別聲音。如果持續(xù)痙攣超過48小時未停止者，稱頑固性膈肌痙攣，也叫頑固性呃逆(intractablehiccup,IH)。如果膈肌痙攣發(fā)作持續(xù)不斷則可嚴(yán)重影響正常工作、休息，如果是伴有心肺疾患的患者呼吸功能也會有很大影響。

一般療法（1） 吸氣后屏氣法 患者深吸氣后迅速用力屏氣,然后緩緩呼氣即可。此法可反復(fù)使用,多用于由精神刺激和進食過快引發(fā)者。

（2） 按壓雙眼球法 患者閉目,術(shù)者將雙手拇指置于患者雙側(cè)眼球上,按順時針方向適度揉壓眼球上部,直到呃逆停止。此法多用于上腹部手術(shù)患者,但青光眼、高度近視患者忌用,心臟病患者慎用。

（3） 按壓眶上神經(jīng)法 患者平臥位或坐位,術(shù)者用雙手拇指按壓患者雙側(cè)眶上,相當(dāng)于眶上神經(jīng)處,以能忍受為度,雙手拇指交替旋轉(zhuǎn)2～4分鐘,并囑患者有節(jié)奏地屏氣。

（4） 頸動脈竇壓迫療法 方法是囑患者用手指指腹輕輕揉壓單側(cè)頸動脈竇(位于氣管兩側(cè)搏動處)。注:嚴(yán)禁雙側(cè)同時壓迫,以防腦缺血而發(fā)生意外。

（5） (吞)吸食煙霧法 取一長圓形的一端開口的硬紙筒(患者可以自己制作,紙筒口徑以剛好能蓋住口唇為宜),用火點燃碎紙屑后放進硬紙筒內(nèi),然后使其熄滅,產(chǎn)生煙霧后立即將紙筒開口端緊壓在患者口唇周圍,留出鼻孔,囑患者張口把煙霧吞下(忌用抽吸法),吞煙時間1～2分鐘?；蛘哌x用干凈的人指甲,剪碎后和煙絲混勻卷成紙煙點燃抽吸。

（6） 牽舌法 患者取仰臥位或半臥位,張口,伸舌,術(shù)者用消毒紗布裹住舌體前1/3～1/2部分,輕輕向外牽拉,以患者稍有痛感為度,持續(xù)30秒鐘左右后松手使舌體復(fù)位。此法可重復(fù)操作。

（7） 足部療法 方法是囑患者用手指稍加壓力揉搓足底(位于涌泉穴內(nèi)下旁開1寸處),直至呃逆停止。

（8） 含水屏氣法 取涼開水一杯，令患者含水一大口，然后屏氣停止呼吸，盡量延長時間，待到將無法忍受時，才把水吞入胃中，注意不要嗆入氣管中。該法可反復(fù)使用，有心腦疾病者禁用。

注射療法（1） 神經(jīng)阻滯療法 此方法要求術(shù)者必須熟悉局部解剖并掌握正確的穿刺部位,嚴(yán)格掌握用藥濃度及劑量,并作好處理病情變化的準(zhǔn)備,以單側(cè)阻滯為宜。

（2） 頸椎橫突旁注射療法 向第3、4、5頸椎橫突穿刺注入藥物后通過擴散作用到膈神經(jīng)的組成支第3～5頸神經(jīng),擾亂呃逆反射弧的形成,減弱膈肌運動,打斷其惡性循環(huán),增強自身調(diào)節(jié)能力,從而達到治療目的。選擇按壓有效的同側(cè)行頸椎旁注射,可獲得較滿意效果。

體外膈肌起搏器治療自1988年謝秉煦等發(fā)明體外膈肌起搏器以來,該儀器在用于呼吸衰竭的搶救和慢性阻塞性肺氣腫膈肌康復(fù)治療的同時,也不斷用于IH的治療,并取得了很好的療效。膈肌起搏器治療呃逆的機制是它產(chǎn)生的電脈沖刺激胸鎖乳突肌外緣的膈神經(jīng),干擾膈肌異常興奮性收縮的反射弧,從而恢復(fù)其正常的節(jié)律,達到治療目的。

西藥治療（1） 調(diào)節(jié)電解質(zhì)藥物 文獻報道患者電解質(zhì)紊亂,特別是伴有低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀等,經(jīng)補充電解質(zhì)后呃逆得到終止或明顯緩解。低血鈉致呃的機理不明,但IH的發(fā)生與血鈉降低有著密切的關(guān)系;低血鈣、鎂時神經(jīng)纖維和骨骼肌的應(yīng)激性增高,即閾值降低。臨床上可出現(xiàn)一系列神經(jīng) 肌肉應(yīng)激性增高的表現(xiàn),加上一些患者進食少和長時間臥床,胃排空減弱和胃液潴留,迷走神經(jīng)受到刺激,從而導(dǎo)致IH的發(fā)生。

（2） 肌松藥 ①巴氯芬(baclofen商品名脊舒),為神經(jīng)性傳導(dǎo)抑制劑γ氨基丁酸(GABA)的衍生物,主要作用于脊髓運動神經(jīng)元的GABA受體,其抗呃逆的作用機制未明。陳協(xié)輝等認(rèn)為:一方面可能是對神經(jīng)傳導(dǎo)抑制作用,從而緩解平滑肌、膈肌痙攣使呃逆停止;另一方面它可能通過對中樞的鎮(zhèn)靜作用達到抑制呃逆中樞而制止呃逆發(fā)作。用法:每次10mg,每日2次,口服;最大劑量為15mg,每日3次。陳協(xié)輝等應(yīng)用總有效率98%。②鹽酸乙呱立松片(商品名妙納)是一種新型肌肉松弛劑,范麗靜等認(rèn)為其止呃機制為:一方面作用于脊髓,抑制脊髓反射;另一方面作用于γ運動神經(jīng)元減輕脊索的靈敏度,從而阻斷其反射弧,緩解膈肌痙攣,減少痙攣膈肌膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)的進一步刺激;并作用于血管平滑肌,改善血流。用法:60mg口服或胃管注入,每天3次,飯后服用。

（3） 抗精神病藥 ①氟哌啶醇5mg靜脈滴注或肌注1～2次/d,好轉(zhuǎn)后改為口服維持。②氯丙嗪25～50mg,每天3次口服,但此法在老年患者尤其有心血管病者應(yīng)慎用。氟哌啶醇和氯丙嗪抗呃逆的作用可能與其阻斷上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng),抑制膈神經(jīng)的興奮性有關(guān)。③廉曉宇取新斯的明1mg和氯丙嗪25mg加入生理鹽水50ml中，每次用30～40ml空腹口服，每4～6h一次治療治療腦出血、腦瘤術(shù)后呃逆取得明顯效果。

（4） 抗抑郁藥 ①多慮平25～50mg,每日3次口服。其抗呃逆的機理可能是一方面通過其中樞及周圍抗膽堿作用,另一方面通過中樞鎮(zhèn)靜作用達到抑制呃逆中樞停止呃逆的作用。②阿米替林30mg,每日3次口服。③丙咪嗪，25mg/d漸增至225mg/d。

（5） 中樞興奮藥 ①利他林10～20mg肌注,反復(fù)發(fā)作者可重復(fù)注射。其終止呃逆的機理可能是通過中樞內(nèi)臟神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用,亦或使膈神經(jīng)過度興奮而達到抑制狀態(tài)。②尼可剎米0.375g肌注,止呃機理不明,可能是該藥對呼吸中樞的興奮作用,使呼吸加深加快,膈肌活動度增大,達到緩解膈肌痙攣終止呃逆。

（6） 鈣離子拮抗劑 ①硝苯地平10～20mg舌下含服或吞服,每日3次,一天總量不宜超過60mg。②鹽酸氟桂嗪10mg,每天2～3次,口服,待呃逆停止后改為每天1次口服鞏固治療。③尼莫地平舌下含服及口服治療頑固性呃逆也取得了較好療效。

（7） 麻醉劑 ①利多卡因50～100mg持續(xù)靜滴,每天2～3次,可用1～7天,但應(yīng)注意心律監(jiān)護。其止呃機理可能為調(diào)節(jié)植物神經(jīng)或反饋影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)而抑制膈神經(jīng)。②磷酸可待因30mg口服,止呃機理可能是抑制中樞神經(jīng),減弱膈神經(jīng)的過度反應(yīng),同時直接抑制或松弛膈神經(jīng)。

（8） 抗膽堿藥 ①安坦又稱苯海索,是中樞性抗膽堿藥,臨床上多用于治療震顫麻痹。用于治療本病每次4mg,每日3次口服,用藥2～3天。②東莨菪堿0.3mg肌注或阿托品等藥物肌注。

（9） 抗癲癇藥 ①丙戊酸鈉用量:每次0.2g,每天3～4次,逐步加量,直至控制發(fā)作。張敬軍等認(rèn)為丙戊酸鈉治療呃逆的有效劑量個體差異很大,獲得滿意療效的劑量為0.6～2.0g/d。②苯妥英鈉每次0.1g,每天3次,以中樞性呃逆效果較佳。

（10） 抗腫瘤藥 華蟾素每次2～4ml肌注,每日2次,或靜脈滴注,每次10～20ml用5%葡萄糖注射液500ml稀釋后緩慢滴注。其止呃機制不詳,可能與直接或間接抑制呃逆中樞有關(guān)。

（11） 止吐藥 ①恩丹西酮是一種高選擇性5 HT3受體拮抗劑,常用于化療所致嘔吐的防治,王鐘杰等用其來治療本病,取得了良好的效果,他們認(rèn)為其止呃機制為抑制中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)的5 HT3的釋放,使原本興奮的膈神經(jīng)達到抑制狀態(tài),解除膈肌痙攣。②胃復(fù)安多用來作穴位注射。

（12） 碳酸酐酶抑制劑 乙酰唑胺0.25～0.5g/次,每天3次,其止呃機理可能與抑制神經(jīng)系統(tǒng)的碳酸酐酶有關(guān)。

（13） 鎮(zhèn)咳藥 可待因30mg tid至呃逆消失，其機理可能是抑制中樞，減輕膈神經(jīng)的過度反應(yīng)，同時對痙攣的膈肌可能有直接的抑制和松弛作用。

（14） 組胺H2受體拮抗劑 甲氰咪胍0.4g加入50%GS40ml中靜推，每8h一次，直至呃逆消失，其機理可能是通過阻斷中樞性及胃腸的H2受體，降低迷走神經(jīng)張力，使膈神經(jīng)的興奮性降低而終止或減弱膈神經(jīng)痙攣。

（15） 腎上腺皮質(zhì)激素 有報道靜脈用醋酸去氧皮質(zhì)酮和大劑量甲基強的松龍或氫氟可的松治療Addsion病和多發(fā)性硬化癥所致的頑固性呃逆效果明顯。

（16） 其他藥物 其他如地巴唑、麻黃素、消炎痛、鹽酸曲嗎多、金剛烷胺、硫酸鎂、維生素B1、B6(穴位注射)等均有文獻報道用來治療頑固性呃逆,并取得了較好療效。