[科普中國]-胃食管反流病

胃食管反流?。ê?jiǎn)稱GERD）是指胃?十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的以燒心?反酸為主要特征的臨床綜合征?一般來說，胃內(nèi)貯存著胃酸，十二指腸腔內(nèi)有膽汁液，這些都是消化液，可消化進(jìn)食的肉類或其他食物。胃肉天生有層象瓷器層樣的粘膜屏障保護(hù)，因此胃酸呆在胃內(nèi)很安全。當(dāng)進(jìn)食時(shí)，大量胃酸分泌消化胃腔內(nèi)的食物，將胃酸中和后排入十二指腸再進(jìn)一步被該處膽汁的作用繼續(xù)消化直到經(jīng)小腸吸收后殘?jiān)兂杉S便排出。若胃液反流入食管腔，食管無瓷器樣的粘膜保護(hù)層，胃酸就會(huì)腐蝕破壞食管粘膜引起糜爛、潰瘍。疾病分類

胃食管反流病根據(jù)內(nèi)鏡檢查結(jié)果食管是否有明顯破壞可分兩種類型: 食管黏膜無明顯病變者稱非糜爛性胃食管反流病(NERD)，即所謂的“病癥性反流”; 有明顯糜爛?潰瘍等炎癥病變者，則稱反流性食管炎(RE)，即所謂的“病理性反流”?臨床上通稱的“胃食管反流病”多指NERD。過去認(rèn)為病癥性反流(NERD)是病理性反流(RE)的輕型，胃食管反流病的發(fā)展過程是從NERD到RE，然后演變到Barrett食管(BE)與食管腺癌。最近的研究?jī)A向于將NERD、RE和BE視為三種獨(dú)立的疾病，每種疾病均有自己?jiǎn)为?dú)的發(fā)病機(jī)制和并發(fā)癥，相互之間幾乎無關(guān)?所以，許多患者診斷為該病時(shí)心理負(fù)擔(dān)較重，怕病程進(jìn)展加重變?yōu)槠渌鼑?yán)重的疾病，其實(shí)并不需要有這種擔(dān)心。RE病變雖然較NERD重，但治療效果反應(yīng)反而優(yōu)于NERD。目前尚沒有證據(jù)支持NERD會(huì)逐漸發(fā)展為RE，也不能證明BE是由RE或NERD演變而來。

也可根據(jù)反流物的類型區(qū)分為酸反流或堿反流。前者是胃酸反流所致，治療上抑酸效果較好，后者主要為十二指腸膽汁液反流，抑酸治療療效不佳。1

發(fā)病原因胃食管反流病是食管賁門抗反流防御機(jī)制下降和反流物對(duì)食管黏膜攻擊增強(qiáng)的結(jié)果?人體在成長(zhǎng)過程中，開始進(jìn)食時(shí)都有反流，如嬰兒喝完奶后都會(huì)反嘔，有經(jīng)驗(yàn)的媽媽會(huì)將寶寶抱直拍拍后背讓奶水順利流入胃腔中。嬰兒胃酸很少，雖然喝奶后胃內(nèi)容物隨奶水反流入食管甚或口腔，但反流物是奶水不會(huì)造成對(duì)食管粘膜的損害。成長(zhǎng)過程中，胃腸道的蠕動(dòng)也是一種馴化過程，慢慢形成了一種單行道，進(jìn)食后食物只能往往胃腔、小腸方向走，不會(huì)逆蠕動(dòng)走，如果長(zhǎng)大后還是出現(xiàn)亂走的現(xiàn)象，就是胃腸功能紊亂，在食管就會(huì)引起反流病。

一般人理解在食管下端和胃腔相連處有道“門”稱之為賁門，這扇門只容許食物從食管進(jìn)入胃，而阻止胃內(nèi)容物由胃進(jìn)入食管，這樣就有效地防止了胃酸對(duì)食管粘膜的破壞，如果沒有了這道門(如胃手術(shù)后)或這扇門損壞了，就失去了把門功能容易造成胃食管反流。Barrett食管、食管裂孔疝就容易造成這扇門損壞，從而易導(dǎo)致胃食管反流病的發(fā)生。 其實(shí)食管胃之間雖然有賁門，但并不是真正的“門”，它是由包繞著食管下端的肌肉構(gòu)成稱食管下括約肌(LES)。正常情況下LES呈繃緊狀態(tài)，造成該外食管腔內(nèi)的壓力超過胃內(nèi)壓形成高壓帶，可防止胃內(nèi)容物反流食管?當(dāng)LES壓力降低、腹內(nèi)壓升高使隔壓差增加可誘發(fā)胃食管反流的發(fā)生?其中，一過性LES松弛(TLESR)在發(fā)病中起重要作用。此外，裂孔疝?胃排空延緩、食管蠕動(dòng)障礙或清除功能下降等也與NERD的發(fā)生有關(guān)?部分病例還與食管敏感性升高和精神?心理障礙有關(guān)?本病雖屬一種酸相關(guān)性疾病，但常不伴有胃酸分泌增多?說到底，其實(shí)是因?yàn)橘S門口松了的原因。至少是否與幽門螺桿菌感染有關(guān)，也并無明顯的相關(guān)性。

臨床表現(xiàn)通俗地講，胃食管反流就是食管胃相連處的賁門口太松了，引起胃酸或膽汁液進(jìn)入食管腔內(nèi)，破壞食管粘膜引起以食管為主的癥狀。食管位于胸骨后，也就是胸腔的正中線位置上的骨頭后面。典型癥狀為燒心?反酸、反胃，與慢性胃炎的區(qū)別在于后者燒灼或不適服的位置是位于胸骨下面上腹部所謂“心窩”處。

燒心是最突出的癥狀，表現(xiàn)為胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上伸延，多在餐后1h出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)可加重?有時(shí)燒心的感覺尤如被開水燙過。反胃是指無惡心和不用力的情況下胃內(nèi)容物涌入口腔，其中反流物呈酸性者稱反酸?

其它食管反流的癥狀為胸痛、上腹部疼痛和惡心；由于酸反流進(jìn)入食管，甚至可達(dá)咽喉部，尚可引起包括口腔、咽喉部、肺及其他部位(如腦?心) 的癥狀，如咳嗽、咽喉部不適、哮喘等?現(xiàn)在越來越多的患者是以咽喉炎、咳嗽、哮喘而作為首發(fā)癥狀就診。也有反復(fù)診斷為心絞痛者?胃食管反流與心絞痛者的區(qū)別在于：前者多呈慢性病程，反復(fù)發(fā)作，病程常與體位有關(guān)，在臥位時(shí)為甚，坐位或活動(dòng)、或使用制酸劑可以獲得緩解?心絞痛則常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，疼痛多有誘因，常在激動(dòng)活動(dòng)時(shí)誘發(fā)，持續(xù)時(shí)間較短，舌下含服硝酸甘油可迅速緩解，且發(fā)作時(shí)常有心電圖的ST段的異常?

診斷鑒別由于胃食管反流病的癥狀可有燒心、胸痛、咽部異物感、咳嗽、哮喘等，涉及不同部位和不同系統(tǒng)，因此就診時(shí)醫(yī)生常建議患者去做胸片、心電圖或內(nèi)鏡等檢查，如果有條件的話，最好去醫(yī)院做24h食管腔內(nèi)酸反流監(jiān)測(cè)或食管動(dòng)力檢查。 試驗(yàn)性的抑酸治療對(duì)一些患者也有效，但如果年齡偏大或從沒做過體檢，最好還是檢查下，因?yàn)樵缙谑彻馨?，心肌梗塞等也可出現(xiàn)類似的癥狀。2

疾病治療胃食管反流說到底就是食管胃相連處的賁門口太松了，而目前并沒有使賁門口變緊的藥物，能做的是使反流的酸減少(抑酸藥)或使反流的酸變成沒有腐蝕作用的水(中和胃酸的藥)；另一種辦法是促進(jìn)食管胃的排空，使胃腔內(nèi)沒東西反流(促胃動(dòng)力藥物)；還有一種可行的辦法是加強(qiáng)食管粘膜的保護(hù)，便之能抵御胃酸等反流物的腐蝕(粘膜保護(hù)劑)。

生活治療因?yàn)槲甘彻芊戳鞑≈饕且驗(yàn)橘S門口太松了阻擋不了胃酸反流，因此是一種功能不好的表現(xiàn)，談不上根治不根治的問題，沒有癥狀就是治好了，有癥狀就服些藥使之沒有癥狀。服藥的目的主要是減輕癥狀?促進(jìn)黏膜炎癥恢復(fù)、治療并發(fā)癥、預(yù)防復(fù)發(fā)?由于酸反流是主要病因，抑酸劑是目前最主要的治療用藥。改變生活方式是防止胃酸反流的重要方法，包括少量多餐，避免過飽，“吃飯了撐著”自然會(huì)誘發(fā)反流?餐后適當(dāng)站立走動(dòng)，睡前不要進(jìn)食。避免飲用含氣或酸性飲料和刺激性食品，如桔汁?檸檬汁?煙酒?濃茶?咖啡?辣椒等，少食甜品和低脂飲食能減輕腹脹?肥胖患者可適當(dāng)減肥以減輕腹壓?睡眠時(shí)抬高床頭部15~20cm或墊高肩部?上述辦法均可一定程度上防止胃酸的反流。

藥物治療正確認(rèn)識(shí)本病的發(fā)病也很重要，以免增加心理負(fù)擔(dān)和追求不適當(dāng)?shù)闹委煷胧?若患者對(duì)抑酸劑常規(guī)治療無效，應(yīng)分析診斷是否正確、患者是否存在堿性反流或有狹窄等并發(fā)癥，同時(shí)要注意影響藥物的因素，如患者是不是按醫(yī)囑服藥或復(fù)診選用其他藥物。大部分患者經(jīng)4~8周的初期治療效果很好，癥狀緩解，但有很多人在半年內(nèi)復(fù)發(fā)，疾病復(fù)發(fā)率約57%~90%，因此，維持治療防止復(fù)發(fā)尤為重要。

維持方案有持續(xù)治療和非連續(xù)治療2種，前者是在反流癥狀控制后使用常規(guī)劑量的抑酸劑每日1片口服連續(xù)服用半年以上。非連續(xù)治療可以是間歇給藥或按需給藥?間歇給藥是指間隔一定的時(shí)間短期給藥，一般是1~2周?按需治療是由患者決定用藥，沒有固定的療程，出現(xiàn)癥狀時(shí)用藥，癥狀控制后停藥?非連續(xù)治療可節(jié)省治療費(fèi)用，并減少長(zhǎng)期連續(xù)治療后酸分泌反彈?按需治療失敗者改用維持服藥，仍可獲得較好療效?

手術(shù)治療大部分GERD患者經(jīng)過規(guī)范的抑酸和抗反流治療，可達(dá)到較好的治療效果，少部分藥物治療效果差，維持治療不滿意的患者需要內(nèi)鏡或外科介入措施。內(nèi)鏡治療由于創(chuàng)作性小，容易操作在難治性DERD的治療中有較好的應(yīng)用前景，胃鏡下微量射頻治療、胃鏡下縫合技術(shù)、胃鏡下注射術(shù)等，均有較好的近期療效，射頻治療對(duì)于無期效果欠佳的患者還有反復(fù)實(shí)施的優(yōu)勢(shì)。值得注意的是，手術(shù)治療就是想辦法使賁門口變緊的辦法，但這并不是一勞永逸的方法，即使治療后部分也需要藥物繼續(xù)維持治療，且部分患者癥狀仍有復(fù)發(fā)。3