胃食管反流?。ê?jiǎn)稱GERD)是指胃?十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的以燒心?反酸為主要特征的臨床綜合征?一般來說,胃內(nèi)貯存著胃酸,十二指腸腔內(nèi)有膽汁液,這些都是消化液,可消化進(jìn)食的肉類或其他食物。胃肉天生有層象瓷器層樣的粘膜屏障保護(hù),因此胃酸呆在胃內(nèi)很安全。當(dāng)進(jìn)食時(shí),大量胃酸分泌消化胃腔內(nèi)的食物,將胃酸中和后排入十二指腸再進(jìn)一步被該處膽汁的作用繼續(xù)消化直到經(jīng)小腸吸收后殘?jiān)兂杉S便排出。若胃液反流入食管腔,食管無瓷器樣的粘膜保護(hù)層,胃酸就會(huì)腐蝕破壞食管粘膜引起糜爛、潰瘍。疾病分類
胃食管反流病根據(jù)內(nèi)鏡檢查結(jié)果食管是否有明顯破壞可分兩種類型: 食管黏膜無明顯病變者稱非糜爛性胃食管反流病(NERD),即所謂的“病癥性反流”; 有明顯糜爛?潰瘍等炎癥病變者,則稱反流性食管炎(RE),即所謂的“病理性反流”?臨床上通稱的“胃食管反流病”多指NERD。過去認(rèn)為病癥性反流(NERD)是病理性反流(RE)的輕型,胃食管反流病的發(fā)展過程是從NERD到RE,然后演變到Barrett食管(BE)與食管腺癌。最近的研究?jī)A向于將NERD、RE和BE視為三種獨(dú)立的疾病,每種疾病均有自己?jiǎn)为?dú)的發(fā)病機(jī)制和并發(fā)癥,相互之間幾乎無關(guān)?所以,許多患者診斷為該病時(shí)心理負(fù)擔(dān)較重,怕病程進(jìn)展加重變?yōu)槠渌鼑?yán)重的疾病,其實(shí)并不需要有這種擔(dān)心。RE病變雖然較NERD重,但治療效果反應(yīng)反而優(yōu)于NERD。目前尚沒有證據(jù)支持NERD會(huì)逐漸發(fā)展為RE,也不能證明BE是由RE或NERD演變而來。
也可根據(jù)反流物的類型區(qū)分為酸反流或堿反流。前者是胃酸反流所致,治療上抑酸效果較好,后者主要為十二指腸膽汁液反流,抑酸治療療效不佳。1
發(fā)病原因胃食管反流病是食管賁門抗反流防御機(jī)制下降和反流物對(duì)食管黏膜攻擊增強(qiáng)的結(jié)果?人體在成長(zhǎng)過程中,開始進(jìn)食時(shí)都有反流,如嬰兒喝完奶后都會(huì)反嘔,有經(jīng)驗(yàn)的媽媽會(huì)將寶寶抱直拍拍后背讓奶水順利流入胃腔中。嬰兒胃酸很少,雖然喝奶后胃內(nèi)容物隨奶水反流入食管甚或口腔,但反流物是奶水不會(huì)造成對(duì)食管粘膜的損害。成長(zhǎng)過程中,胃腸道的蠕動(dòng)也是一種馴化過程,慢慢形成了一種單行道,進(jìn)食后食物只能往往胃腔、小腸方向走,不會(huì)逆蠕動(dòng)走,如果長(zhǎng)大后還是出現(xiàn)亂走的現(xiàn)象,就是胃腸功能紊亂,在食管就會(huì)引起反流病。
一般人理解在食管下端和胃腔相連處有道“門”稱之為賁門,這扇門只容許食物從食管進(jìn)入胃,而阻止胃內(nèi)容物由胃進(jìn)入食管,這樣就有效地防止了胃酸對(duì)食管粘膜的破壞,如果沒有了這道門(如胃手術(shù)后)或這扇門損壞了,就失去了把門功能容易造成胃食管反流。Barrett食管、食管裂孔疝就容易造成這扇門損壞,從而易導(dǎo)致胃食管反流病的發(fā)生。 其實(shí)食管胃之間雖然有賁門,但并不是真正的“門”,它是由包繞著食管下端的肌肉構(gòu)成稱食管下括約肌(LES)。正常情況下LES呈繃緊狀態(tài),造成該外食管腔內(nèi)的壓力超過胃內(nèi)壓形成高壓帶,可防止胃內(nèi)容物反流食管?當(dāng)LES壓力降低、腹內(nèi)壓升高使隔壓差增加可誘發(fā)胃食管反流的發(fā)生?其中,一過性LES松弛(TLESR)在發(fā)病中起重要作用。此外,裂孔疝?胃排空延緩、食管蠕動(dòng)障礙或清除功能下降等也與NERD的發(fā)生有關(guān)?部分病例還與食管敏感性升高和精神?心理障礙有關(guān)?本病雖屬一種酸相關(guān)性疾病,但常不伴有胃酸分泌增多?說到底,其實(shí)是因?yàn)橘S門口松了的原因。至少是否與幽門螺桿菌感染有關(guān),也并無明顯的相關(guān)性。
臨床表現(xiàn)通俗地講,胃食管反流就是食管胃相連處的賁門口太松了,引起胃酸或膽汁液進(jìn)入食管腔內(nèi),破壞食管粘膜引起以食管為主的癥狀。食管位于胸骨后,也就是胸腔的正中線位置上的骨頭后面。典型癥狀為燒心?反酸、反胃,與慢性胃炎的區(qū)別在于后者燒灼或不適服的位置是位于胸骨下面上腹部所謂“心窩”處。
燒心是最突出的癥狀,表現(xiàn)為胸骨后或劍突下燒灼感,常由胸骨下段向上伸延,多在餐后1h出現(xiàn),臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)可加重?有時(shí)燒心的感覺尤如被開水燙過。反胃是指無惡心和不用力的情況下胃內(nèi)容物涌入口腔,其中反流物呈酸性者稱反酸?
其它食管反流的癥狀為胸痛、上腹部疼痛和惡心;由于酸反流進(jìn)入食管,甚至可達(dá)咽喉部,尚可引起包括口腔、咽喉部、肺及其他部位(如腦?心) 的癥狀,如咳嗽、咽喉部不適、哮喘等?現(xiàn)在越來越多的患者是以咽喉炎、咳嗽、哮喘而作為首發(fā)癥狀就診。也有反復(fù)診斷為心絞痛者?胃食管反流與心絞痛者的區(qū)別在于:前者多呈慢性病程,反復(fù)發(fā)作,病程常與體位有關(guān),在臥位時(shí)為甚,坐位或活動(dòng)、或使用制酸劑可以獲得緩解?心絞痛則常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè),疼痛多有誘因,常在激動(dòng)活動(dòng)時(shí)誘發(fā),持續(xù)時(shí)間較短,舌下含服硝酸甘油可迅速緩解,且發(fā)作時(shí)常有心電圖的ST段的異常?
診斷鑒別由于胃食管反流病的癥狀可有燒心、胸痛、咽部異物感、咳嗽、哮喘等,涉及不同部位和不同系統(tǒng),因此就診時(shí)醫(yī)生常建議患者去做胸片、心電圖或內(nèi)鏡等檢查,如果有條件的話,最好去醫(yī)院做24h食管腔內(nèi)酸反流監(jiān)測(cè)或食管動(dòng)力檢查。 試驗(yàn)性的抑酸治療對(duì)一些患者也有效,但如果年齡偏大或從沒做過體檢,最好還是檢查下,因?yàn)樵缙谑彻馨?,心肌梗塞等也可出現(xiàn)類似的癥狀。2
疾病治療胃食管反流說到底就是食管胃相連處的賁門口太松了,而目前并沒有使賁門口變緊的藥物,能做的是使反流的酸減少(抑酸藥)或使反流的酸變成沒有腐蝕作用的水(中和胃酸的藥);另一種辦法是促進(jìn)食管胃的排空,使胃腔內(nèi)沒東西反流(促胃動(dòng)力藥物);還有一種可行的辦法是加強(qiáng)食管粘膜的保護(hù),便之能抵御胃酸等反流物的腐蝕(粘膜保護(hù)劑)。
生活治療因?yàn)槲甘彻芊戳鞑≈饕且驗(yàn)橘S門口太松了阻擋不了胃酸反流,因此是一種功能不好的表現(xiàn),談不上根治不根治的問題,沒有癥狀就是治好了,有癥狀就服些藥使之沒有癥狀。服藥的目的主要是減輕癥狀?促進(jìn)黏膜炎癥恢復(fù)、治療并發(fā)癥、預(yù)防復(fù)發(fā)?由于酸反流是主要病因,抑酸劑是目前最主要的治療用藥。改變生活方式是防止胃酸反流的重要方法,包括少量多餐,避免過飽,“吃飯了撐著”自然會(huì)誘發(fā)反流?餐后適當(dāng)站立走動(dòng),睡前不要進(jìn)食。避免飲用含氣或酸性飲料和刺激性食品,如桔汁?檸檬汁?煙酒?濃茶?咖啡?辣椒等,少食甜品和低脂飲食能減輕腹脹?肥胖患者可適當(dāng)減肥以減輕腹壓?睡眠時(shí)抬高床頭部15~20cm或墊高肩部?上述辦法均可一定程度上防止胃酸的反流。
藥物治療正確認(rèn)識(shí)本病的發(fā)病也很重要,以免增加心理負(fù)擔(dān)和追求不適當(dāng)?shù)闹委煷胧?若患者對(duì)抑酸劑常規(guī)治療無效,應(yīng)分析診斷是否正確、患者是否存在堿性反流或有狹窄等并發(fā)癥,同時(shí)要注意影響藥物的因素,如患者是不是按醫(yī)囑服藥或復(fù)診選用其他藥物。大部分患者經(jīng)4~8周的初期治療效果很好,癥狀緩解,但有很多人在半年內(nèi)復(fù)發(fā),疾病復(fù)發(fā)率約57%~90%,因此,維持治療防止復(fù)發(fā)尤為重要。
維持方案有持續(xù)治療和非連續(xù)治療2種,前者是在反流癥狀控制后使用常規(guī)劑量的抑酸劑每日1片口服連續(xù)服用半年以上。非連續(xù)治療可以是間歇給藥或按需給藥?間歇給藥是指間隔一定的時(shí)間短期給藥,一般是1~2周?按需治療是由患者決定用藥,沒有固定的療程,出現(xiàn)癥狀時(shí)用藥,癥狀控制后停藥?非連續(xù)治療可節(jié)省治療費(fèi)用,并減少長(zhǎng)期連續(xù)治療后酸分泌反彈?按需治療失敗者改用維持服藥,仍可獲得較好療效?
手術(shù)治療大部分GERD患者經(jīng)過規(guī)范的抑酸和抗反流治療,可達(dá)到較好的治療效果,少部分藥物治療效果差,維持治療不滿意的患者需要內(nèi)鏡或外科介入措施。內(nèi)鏡治療由于創(chuàng)作性小,容易操作在難治性DERD的治療中有較好的應(yīng)用前景,胃鏡下微量射頻治療、胃鏡下縫合技術(shù)、胃鏡下注射術(shù)等,均有較好的近期療效,射頻治療對(duì)于無期效果欠佳的患者還有反復(fù)實(shí)施的優(yōu)勢(shì)。值得注意的是,手術(shù)治療就是想辦法使賁門口變緊的辦法,但這并不是一勞永逸的方法,即使治療后部分也需要藥物繼續(xù)維持治療,且部分患者癥狀仍有復(fù)發(fā)。3