[科普中國(guó)]-急性腹膜炎

急性腹膜炎（acute peritonitis）是常見的外科急腹癥，其病理基礎(chǔ)是腹膜壁層和（或）臟層因各種原因受到刺激或損害發(fā)生急性炎性反應(yīng)，多由細(xì)菌感染，化學(xué)刺激或物理?yè)p傷所引起。大多數(shù)為繼發(fā)性腹膜炎，源于腹腔的臟器感染，壞死穿孔、外傷等。其典型臨床表現(xiàn)為腹膜炎三聯(lián)征--腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛，以及腹痛、惡心，嘔吐，發(fā)燒，白血球升高等，嚴(yán)重時(shí)可致血壓下降和全身中毒性反應(yīng)，如未能及時(shí)治療可死于中毒性休克。部分病人可并發(fā)盆腔膿腫，腸間膿腫、和膈下膿腫，髂窩膿腫、及粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。疾病分類

急性腹膜炎可以從以下不同的角度進(jìn)行分類：

⑴按病因可分為細(xì)菌性腹膜炎和非細(xì)菌性腹膜炎。非菌性腹膜炎常見于胃、十二指腸急性穿孔、急性胰腺炎等引起的胃液、腸液、胰液等漏入腹腔刺激腹膜而引起。但如病變持續(xù)不愈，則2～3日后亦多繼發(fā)細(xì)菌感染而與細(xì)菌性腹膜炎無異。

⑵按臨床經(jīng)過可分為急性、亞急性和慢性三類

⑶按炎癥的范圍可分為彌漫性腹膜炎和局限性腹膜炎。

⑷按發(fā)病機(jī)制可分為繼發(fā)性腹膜炎和原發(fā)性腹膜炎。腹膜炎中絕大多數(shù)為繼發(fā)性腹膜炎。原發(fā)性腹膜炎少見，其腹腔內(nèi)原無病變，病菌由腹外病灶經(jīng)血行或淋巴播散而感染腹膜，多見于免疫功能低下的肝硬化、腎病綜合征及嬰幼兒病例中。

發(fā)病原因**（一)繼發(fā)性腹膜炎**

⑴腹內(nèi)臟器的急性穿孔與破裂：是急性繼發(fā)性腹膜炎最常見的原因[1]?？涨慌K器穿孔往往因潰瘍或壞疽性病變進(jìn)展而突然發(fā)生，例如，急性闌尾炎、消化性潰瘍、急性膽囊炎、傷寒潰瘍、胃或結(jié)腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎、潰瘍性腸結(jié)核、阿米巴腸病、憩室炎等穿孔而導(dǎo)致急性腹膜炎。實(shí)質(zhì)臟器例如肝、脾，也可因膿腫或癌腫而發(fā)生破裂。

⑵腹內(nèi)臟器急性感染的擴(kuò)散：例如急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、憩室炎、女性生殖道上升性感染（如產(chǎn)褥熱、輸卵管炎)等，可蔓延至腹膜引起急性炎癥。

⑶急性腸梗阻：腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓性疝、腸系膜血管栓塞或血栓形成等引起絞窄性腸梗阻后，因腸壁損傷，失去正常的屏障作用，腸內(nèi)細(xì)菌可經(jīng)腸壁侵入腹腔，產(chǎn)生腹膜炎。

⑷腹部外科情況：利器、子彈穿通腹壁時(shí)，可穿破空腔臟器，或?qū)⑼饨缂?xì)菌引入腹腔，腹部撞傷有時(shí)也可使內(nèi)臟破裂，產(chǎn)生急性腹膜炎。腹部手術(shù)時(shí)，可由于消毒不嚴(yán)，而將外面細(xì)菌帶至腹腔；也可因手術(shù)不慎，使局部的感染擴(kuò)散，或胃、腸、膽、胰的縫合口溢漏，有時(shí)由于腹腔穿刺放液或作腹膜透析時(shí)忽視無菌操作，均可造成急性腹膜炎的后果。

（二)原發(fā)性腹膜炎

原發(fā)性腹膜炎又稱自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶。致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。

細(xì)菌入侵的途徑一般為：①血行播散，致病菌從呼吸道或感染灶通過血行播散至腹膜，嬰兒和兒童的原發(fā)性腹膜炎多屬此類；②上行感染，來自女性生殖道的細(xì)菌通過輸卵管直接向上擴(kuò)散至腹膜腔，如淋病性腹膜炎；③直接擴(kuò)散，泌尿系感染時(shí)，細(xì)菌可通過腹膜層直接擴(kuò)散至腹膜腔；④透壁性感染，特殊情況下，如肝硬化腹水、腎病、猩紅熱或營(yíng)養(yǎng)不良等機(jī)體抵抗力降低時(shí)，腸腔內(nèi)細(xì)菌即可通過腸壁進(jìn)入腹腔，引起腹膜炎。

發(fā)病機(jī)制及病理生理急性腹膜炎的病理變化常因感染的來源和方式、病原菌的毒力和數(shù)量、患者的免疫力不同而有明顯的差異。

感染一旦進(jìn)入腹腔，腹膜立即出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為充血、水腫、滲液。滲液中的纖維蛋白可促使腸袢、大網(wǎng)膜和其他內(nèi)臟在腹膜炎癥區(qū)粘著、限制炎癥的擴(kuò)展。但如果未能去除感染病灶、修補(bǔ)穿孔內(nèi)臟或進(jìn)行腹腔引流，或由于細(xì)菌毒力過強(qiáng)、數(shù)量過多，或由于患者免疫功能低下則感染擴(kuò)散形成彌漫性腹膜炎。

腹膜炎經(jīng)治療后炎癥可逐步吸收，滲出的纖維蛋白可以機(jī)化，引起腹膜、腸袢、網(wǎng)膜之間的粘連，可有機(jī)械性腸梗阻之后患。

腹膜炎形成后，腹腔滲液中大量的細(xì)菌與毒素經(jīng)腹膜吸收、循淋巴管進(jìn)入血液中，產(chǎn)生敗血癥的一系列癥狀。

腹膜炎的初期，腸蠕動(dòng)增加，不久減弱。發(fā)展為腸麻痹。腸麻痹發(fā)生后腸道分泌增加。吸收減少，腸腔內(nèi)大量積氣，積液。腸壁、腹膜、腸系膜水腫并有大量炎性滲出物進(jìn)入腹腔，造成大量的水，電解質(zhì)，蛋白質(zhì)丟失。使血容量銳減。有人估計(jì)彌漫性腹膜炎患者24小時(shí)內(nèi)的體液丟失量可達(dá)4～6升之多。

在血容量降低和毒血癥的共同作用下、腎上腺皮質(zhì)分泌大量?jī)翰璺影罚瑢?dǎo)致心率加快、血管收縮?？估蚣に嘏c醛固酮的分泌增加則導(dǎo)致水鈉潴留，由于水潴留更超過鈉的潴留，引起低鈉血癥。細(xì)胞外液的減少和酸中毒使心排出量降低，心臟收縮功能減退。而腹脹、膈肌上抬又使患者通氣量降低，呼吸急促，導(dǎo)致組織低氧血癥。在低血容量、低心排出量及抗利尿激素與醛固酮增加的共同作用下，腎小球?yàn)V過率降低，尿量減少。由于代謝率增高而組織灌流不足、組織缺氧代謝，以致產(chǎn)生乳酸血癥。凡此種種皆可導(dǎo)致體液、電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂、心、肺、腎等重要器官功能的損害，以致若無有效治療即可致病人死亡。

臨床表現(xiàn)急性腹膜炎的主要臨床表現(xiàn)有腹痛、腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛，常伴有惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、低血壓、速脈、氣急、白細(xì)胞增多等中毒現(xiàn)象。因本病大多為腹腔內(nèi)某一疾病的并發(fā)癥，故起病前后常有原發(fā)病癥狀。

（一)臨床癥狀

1.腹痛 腹痛是最主要最常見的癥狀，多數(shù)突然發(fā)生，持續(xù)存在，迅速擴(kuò)展，其性質(zhì)取決于腹膜炎的種類（化學(xué)性抑或細(xì)菌性)，炎變的范圍和患者的反應(yīng)。胃、十二指腸、膽囊等器官急性穿破引起彌漫性腹膜炎時(shí)，消化液刺激腹膜，則驟然產(chǎn)生強(qiáng)烈的全腹疼痛，甚至產(chǎn)生所謂腹膜休克。少數(shù)病例在發(fā)生細(xì)菌繼發(fā)感染之前，可因腹膜滲出大量液體，稀釋刺激物，而出現(xiàn)腹痛和腹膜刺激征暫時(shí)緩解的病情好轉(zhuǎn)假象；當(dāng)繼發(fā)細(xì)菌感染后，則腹痛再度加劇。細(xì)菌感染引起的腹膜炎一般先有原發(fā)病灶（如闌尾炎、膽囊炎等)的局部疼痛，穿孔時(shí)腹痛比較緩起，呈脹痛或鈍痛，不像胃、膽囊急性穿破的劇烈，且疼痛逐漸加重并從病灶區(qū)域向全腹擴(kuò)散。腹痛的程度因人而異，有些患者訴述異常劇烈的持續(xù)性疼痛，另一些僅述鈍痛或不適感。

2.惡心、嘔吐 由于腹膜受到刺激，引起反射性惡心、嘔吐，吐出物為胃內(nèi)容物，有時(shí)帶有膽汁；以后由于麻痹性腸梗阻，嘔吐變?yōu)槌掷m(xù)性而無惡心，吐出物可為黃綠色膽汁，甚至棕褐色糞樣內(nèi)容物。

3.其他癥狀 在空腔臟器急性穿孔產(chǎn)生腹膜炎時(shí)，由于腹膜休克或毒血癥，虛脫現(xiàn)象常見，此時(shí)體溫多低于正?；蚪咏?；當(dāng)虛脫改善而腹膜炎繼續(xù)發(fā)展時(shí)，體溫開始逐漸增高。若原發(fā)病為急性感染（如急性闌尾炎和急性膽囊炎)，在發(fā)生急性腹膜炎時(shí)，體溫常比原有的更高。在急性彌漫性腹膜炎病例，由于腹膜滲出大量液體，腹膜及腸壁高度充血、水腫，麻痹的腸腔積聚大量液體，加上嘔吐失水等因素，有效循環(huán)血容量及血鉀總量顯著減少。此外，由于腎血流量減少，毒血癥加重、心、腎及周圍血管功能減損，患者常有低血壓及休克表現(xiàn)，脈搏細(xì)數(shù)或不能捫及，也可有口渴、少尿或無尿、腹脹、無肛門排氣。有時(shí)有頻繁的呃逆，其原因可能是炎癥已波及膈肌。

（二)體征

腹膜炎患者多有痛苦表情。咳嗽、呼吸、轉(zhuǎn)動(dòng)身體均可使腹痛加劇?；颊弑黄炔扇⊙雠P位，兩下肢屈曲，呼吸表淺頻數(shù)。在毒血癥后期，由于高熱，不進(jìn)飲食、失水、酸中毒等情況，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)和各重要器官處于抑制狀態(tài)，此時(shí)患者呈現(xiàn)精神抑郁、全身厥冷、面色灰白、皮膚干燥、眼球及兩頰內(nèi)陷、鼻部尖削、額出冷汗。

腹部檢查可發(fā)現(xiàn)典型的腹膜炎三聯(lián)征：腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛。在局限性腹膜炎，三者局限于腹部的一處，而在彌漫性腹膜炎，則遍及全腹，并可見到腹式呼吸變淺，腹壁反射消失，腸鳴音減少或消失。壓痛和反跳痛幾乎始終存在，而腹肌緊張程度則隨患者全身情況不同而不一致。一般在消化性潰瘍急性穿孔，腹壁肌肉呈木板樣強(qiáng)直，而在極度衰弱例如腸傷寒穿孔或毒血癥晚期病例，腹肌痙攣或強(qiáng)直征象可很輕微或缺如。腹腔內(nèi)有多量滲出液時(shí)，可查出移動(dòng)性濁音。胃腸穿破致氣體游離于腹腔時(shí)，約55～60%病例的肝濁音區(qū)縮小或消失。當(dāng)炎癥局限、形成局限性膿腫或炎性腫塊且近腹壁時(shí)，可能捫及邊緣不清的腫塊。在盆腔的腫塊或膿腫有時(shí)可通過直腸指診捫及。

診斷鑒別根據(jù)典型的癥狀與體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，腹部X線檢查、B超檢查和CT檢查等，急性腹膜炎的診斷一般不難。

輔助檢查腹腔穿刺：是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、易行、經(jīng)濟(jì)的檢查方法，如能獲得腹腔內(nèi)液體，單憑肉眼一般便能判斷是否有腹膜炎及哪一類腹膜炎，加上顯微鏡檢、細(xì)菌涂片和必要的生化檢驗(yàn)（如淀粉酶測(cè)定），診斷價(jià)值更高。

結(jié)核性腹膜炎為草綠色透明腹水；胃十二指腸急性穿孔時(shí)抽出液呈黃色、渾濁、含膽汁、無臭氣；飽食后穿孔時(shí)可含食物殘?jiān)?；急性重癥胰腺炎時(shí)抽出液為血性，胰淀粉酶含量高；急性闌尾炎穿孔時(shí)抽出液為稀膿性略帶臭氣；較窄性腸梗阻抽出液為血性、臭氣重；若腹穿為完全之新鮮不凝血?jiǎng)t考慮為腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷，另要排除是否刺入器官或血管。

對(duì)于繼發(fā)性腹膜炎，應(yīng)確定其原發(fā)病變的部位，以考慮進(jìn)一步的治療。但在腹膜炎征象明顯時(shí)有時(shí)不易。一般而言X線檢查顯示膈下游離氣體時(shí)提示為胃腸穿孔。如作胃腸減壓和初步治療后征狀毫無好轉(zhuǎn)、應(yīng)考慮膽囊穿破的可能性。女性患者宜多考慮輸卵管炎、卵巢炎，老年患者應(yīng)考慮結(jié)腸癌或憩室穿孔的可能性。

胸膜炎、肺炎等可引起發(fā)熱、上腹痛、急性心肌梗塞可有劇烈上腹痛。急性胰腺炎、腎周圍膿腫、甚至帶狀皰疹等亦皆可以發(fā)熱、腹痛。但根據(jù)病史、體征及相應(yīng)的檢查、不難鑒別。

鑒別診斷原發(fā)性腹膜炎的癥狀、體征與繼發(fā)性腹膜炎相似，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果亦多相同。但只能采取非手術(shù)療法則與繼發(fā)性腹膜炎迥異。故應(yīng)注意鑒別。原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎的鑒別要點(diǎn)如下：

1.原發(fā)性腹膜炎主要見于肝硬化腹水、腎病綜合征等免疫功能減退的病人及嬰幼兒，尤其是10歲以下的女童。而繼發(fā)性腹膜炎則大多無此類局限。

2.發(fā)生于肝硬化腹水者的原發(fā)性腹膜炎起病較緩，腹部體征中的“腹膜炎三聯(lián)征”往往不甚明顯。發(fā)生于嬰幼兒的原發(fā)性腹膜炎起病較急、“腹膜炎三聯(lián)征”亦多不及繼發(fā)性腹膜炎明顯。

3.腹腔內(nèi)無原發(fā)感染病灶是原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎區(qū)別的關(guān)鍵。X檢查如發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體則是繼發(fā)性腹膜炎的證據(jù)。

4.腹腔穿刺，取腹水或腹腔滲液作細(xì)菌涂片與培養(yǎng)檢查。原發(fā)性腹膜炎都為單一細(xì)菌感染而繼發(fā)性腹膜炎幾乎皆是混合性細(xì)菌感染。12

疾病治療非手術(shù)治療對(duì)病情較輕，或病程較長(zhǎng)超過24小時(shí)，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢(shì)者，或伴有心肺等臟器疾患而禁忌手術(shù)者，可行非手術(shù)治療。非手術(shù)治療也可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。

1.體位：一般采取前傾30°～45°的半臥位，以利炎性滲出物流向盆腔，減輕中毒癥狀，有利于局限和引流，且可促使腹內(nèi)臟器下移，腹肌松弛，減輕因腹脹壓迫膈肌而影響呼吸和循環(huán)。若休克嚴(yán)重則自當(dāng)取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約20°的休克體位。

2.禁食并作胃腸減壓。

3.糾正體液、電解質(zhì)及酸堿平衡的失調(diào)。應(yīng)給予充份的輸液，務(wù)使每日之尿量在1500ml左右，或每小時(shí)尿量30~50ml，若能根據(jù)中心靜脈壓測(cè)定之結(jié)果考慮輸液量最好。此外尚應(yīng)根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定之結(jié)果計(jì)算應(yīng)輸入之氯化鉀或鈉鹽的量，根據(jù)血二氧化碳結(jié)合率或血液的pH值來考慮使用碳酸氫鈉等治療。

4. 抗生素：抗生素治療為急性腹膜炎最重要的內(nèi)科療法。一般繼發(fā)性腹膜炎多為需氧菌與厭氧菌的混合感染，故宜采用廣譜抗生素或使用抗生素聯(lián)合用藥治療，一般來說第三代頭孢菌素足以殺死大腸桿菌而無耐藥性。如能獲得病原菌、依藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌素效果更佳。需要強(qiáng)調(diào)的是，抗生素不能替代手術(shù)治療，有些病例單是通過手術(shù)就可以獲得治愈。

5.補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持：急性腹膜炎的代謝率約為正常人的140%，每日需要熱量達(dá)12550~16740kJ（3000~4000kcal）。在靜脈輸入脂肪乳劑及葡萄糖補(bǔ)充熱量同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充白蛋白、氨基酸、支鏈氨基酸等，以改善病人的全身情況及增強(qiáng)免疫力。對(duì)長(zhǎng)期不能進(jìn)食的病人應(yīng)考慮深靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。

6.鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧：劇烈疼痛或煩躁不安者，如診斷已經(jīng)明確，可酌用哌替啶類止痛藥物。診斷不清或要進(jìn)行觀察時(shí)，暫不用止痛劑，以免掩蓋病情。

手術(shù)治療繼發(fā)性腹膜炎絕大多數(shù)需要手術(shù)治療。

1.手術(shù)適應(yīng)癥：①經(jīng)上述非手術(shù)治療6~8小時(shí)后（一般不超過12小時(shí)），腹膜炎癥及體征不緩解反而加重者；②腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸道或膽囊壞死穿孔、較窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂，胃腸手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎；③腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者；④腹膜炎病因不明，無局限趨勢(shì)者。

2.手術(shù)處理原則：①明確病因，處理原發(fā)病如縫合胃腸之穿孔，切除壞疽穿孔的闌尾、膽囊等病灶；②徹底清理腹腔，吸凈腹腔內(nèi)的膿液及液體，清除食物殘?jiān)?、糞便、異物等，可用甲硝唑及生理鹽水灌洗腹腔至清潔，關(guān)腹前是否應(yīng)有抗生素，尚有爭(zhēng)議③充分引流，防止發(fā)生腹腔膿腫，嚴(yán)重的感染要放兩條以上引流管，并可做腹腔沖洗。

3.術(shù)后處理：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素和營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢。

4.手術(shù)方式的選擇。在急性腹膜炎的手術(shù)方式選擇上，除傳統(tǒng)的剖腹探查術(shù)之外，還可以選擇腹腔鏡探查術(shù)。腹腔鏡具有清洗腹腔徹底、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，不但能明確診斷，避免因診斷不明而導(dǎo)致的病情延誤，而且還可以指導(dǎo)開腹切口的選擇或完成一些外科治療，對(duì)于部分急性腹膜炎病人是一個(gè)安全有效的選擇。34

疾病預(yù)后由于診斷和治療水平的進(jìn)步，急性腹膜炎的預(yù)后已較過去改善。但病死率仍在5～10%左右。發(fā)生在肝硬化腹水基礎(chǔ)上的原發(fā)性腹膜炎甚至高達(dá)40%。延誤診斷而治療較晚，小兒老人及伴心、肺、腎疾病與糖尿病者預(yù)后差。

疾病預(yù)防對(duì)可能引起腹膜炎的腹腔內(nèi)炎癥性疾病及早進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委熓穷A(yù)防腹膜炎的根本措施。任何腹腔手術(shù)甚至包括腹腔穿刺等皆應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，腸道手術(shù)前應(yīng)給予抗菌藥物口服可減少腹膜炎的發(fā)生。

飲食注意進(jìn)食應(yīng)少量多餐, 避免吃生冷、刺激性食物, 飲食要有規(guī)律; 避免重體力勞動(dòng); 保持心情舒暢; 腹部不適時(shí)盡快復(fù)診。