[科普中國]-放射性頜骨壞死

由放射線引起頜骨壞死，出現(xiàn)骨面外露，創(chuàng)口不愈，繼發(fā)感染而長期溢膿等癥狀，稱為放射性頜骨壞死，繼發(fā)感染叫做放射性骨髓炎。疾病簡介

頭頸部惡性腫瘤應(yīng)用放射治療已經(jīng)日趨普及，隨之而來也會帶來一系列副作用，給患者日常生活帶來痛苦。電離輻射對人的損傷程度與照射時間、照射劑量有關(guān)，人體不同組織對輻射的耐受也有明顯的差異，成人骨質(zhì)是相當(dāng)耐輻射的組織，在所用高能量的放療中很少引起骨壞死，該病發(fā)病率較低。但經(jīng)過輻射之后的骨質(zhì)再生能力低下，時有發(fā)生無菌性壞死，此時頜骨易受感染，若出現(xiàn)牙源性感染、拔牙手術(shù)或遭遇頜骨創(chuàng)傷，就可能誘發(fā)放射性骨髓炎，出現(xiàn)疼痛、紅腫、溢膿、創(chuàng)口不愈、死骨暴露。很多患者病情遷延不愈，影響進(jìn)食、言語，治療困難。12

發(fā)病原因放射線損傷是該病的直接原因。放射性頜骨壞死的發(fā)生與射線種類、個體耐受性、照射方式、局部防護(hù)，特別是照射劑量和分次照射方案均有一定關(guān)系。一些研究表明放射劑量為60Gy以上與放射性骨壞死的發(fā)生有一定關(guān)系。牙源性、損傷性感染可為放射性骨髓炎的感染誘發(fā)因素。

血管栓塞學(xué)說照射后早期，血管內(nèi)膜腫脹，引起血供減少；晚期則因管壁增厚和內(nèi)皮細(xì)胞增生突向管腔，造成血管狹窄和閉塞，導(dǎo)致血供銳減或終止，引起局部營養(yǎng)障礙。

“三低”學(xué)說由于放射線損傷血管和骨細(xì)胞，造成低細(xì)胞活性、低血管密度、低氧含量。23

病理生理主要病理變化是變性和壞死，不是炎癥。照射野內(nèi)的血管表現(xiàn)為小動脈內(nèi)膜、內(nèi)彈力層小時，肌層纖維化，外膜增厚，偶見動脈管腔內(nèi)存在脫落的內(nèi)皮細(xì)胞團(tuán)塊，或有血栓形成。頜骨表現(xiàn)為層板骨紋理粗糙，部分骨細(xì)胞消失，骨陷窩空虛，并可見微裂，成骨和破骨現(xiàn)象均不明顯。以后骨層板結(jié)構(gòu)斷裂或消失，骨細(xì)胞大部分消失，形成死骨。1

臨床表現(xiàn)流行病學(xué)發(fā)生于頭頸部受到放射線照射的人群，患病率？年齡？下頜骨多見。病程緩慢，往往在放射治療后數(shù)月甚至十余年后才出現(xiàn)癥狀。

疾病癥狀發(fā)病初期呈持續(xù)性針刺樣劇痛，由于放療引起粘膜或皮膚破潰，導(dǎo)致牙槽突、頜骨骨面外露，呈灰白或黑褐色，繼發(fā)感染后在露出骨面部位長期溢膿，經(jīng)久不愈。病變發(fā)生于下頜支時，因肌萎縮及纖維化可出現(xiàn)明顯的牙關(guān)緊閉。放射性頜骨壞死與化膿性骨髓炎不同，死骨與正常骨常常界限不清?？谇活M面部軟組織局部也易感染和組織壞死，形成口腔和面頰部長期不愈的潰瘍、瘺孔或洞穿性缺損。放射性頜骨壞死病程長，病人呈慢性消耗性衰竭，常表現(xiàn)為消瘦和貧血。

疾病危害可遷延很久而不愈，反復(fù)疼痛，牙關(guān)緊閉，影響進(jìn)食和正常生活，局部遺留瘺孔，長期溢膿?？尚纬刹±硇怨钦?，頜骨缺損，導(dǎo)致面部嚴(yán)重畸形?？沙霈F(xiàn)慢性消耗、貧血、消瘦與中毒癥狀。12

并發(fā)癥大塊骨質(zhì)壞死，可以形成頜骨缺損，甚至造成病理性骨折，咬合紊亂，嚴(yán)重影響咀嚼功能。

診斷鑒別輔助檢查X線片病變初期表現(xiàn)為頜骨骨質(zhì)彌散性疏松，間雜散在的增粗的骨小梁及小的團(tuán)塊狀密度增高影，增粗的骨小梁可縱橫交錯呈網(wǎng)格狀。牙槽突可有輕度吸收，牙周間隙增寬。病變繼續(xù)發(fā)展，骨質(zhì)廣泛吸收破壞呈大小不等的點片狀陰影，并與不規(guī)則的高密度團(tuán)塊影交錯，與周圍正常骨無明顯分界，有時還可見大小不一的死骨形成，嚴(yán)重者可發(fā)生病理性骨折。

疾病鑒別從頭頸部放射治療史、臨床癥狀、X線表現(xiàn)，可以明確診斷。需與原有腫瘤復(fù)發(fā)、再發(fā)相鑒別，避免延誤病情。3

疾病治療藥物治療急性感染期應(yīng)用抗菌藥物控制感染，應(yīng)通過藥敏實驗明確敏感藥物。疼痛劇烈時對癥給予鎮(zhèn)痛劑。局部可以用低濃度過氧化氫溶液沖洗控制感染。

手術(shù)治療藥物治療效果不佳時，可以采用手術(shù)治療。因死骨不易分離，可以在正常健康骨質(zhì)范圍內(nèi)實行死骨切除術(shù)，組織缺損可以采用人工植入物、血管化的復(fù)合組織瓣進(jìn)行修復(fù)。

其他治療積極加強(qiáng)營養(yǎng)，必要時輸血治療。還可采用高壓氧治療。12

疾病預(yù)后可以形成廣泛頜骨死骨，造成頜骨骨質(zhì)缺損、病理性骨折，影響進(jìn)食、呼吸功能。保守治療為主，無效的需行手術(shù)刮除死骨和感染灶，必要時需要行手術(shù)切除，植入復(fù)合組織瓣修復(fù)。少數(shù)抵抗力低下、糖尿病、服用免疫抑制藥物等患者病情可遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，甚至全身消耗成惡病質(zhì)狀。我國醫(yī)生近年報道該病治愈或緩解率為80%-100%。3

疾病預(yù)防放療前處理口腔內(nèi)齲齒、根尖周炎、牙周炎、智牙冠周炎患牙，拔除不能保留患牙，進(jìn)行牙周治療。放療后保持口腔衛(wèi)生，及時治療口腔粘膜病損，放療后不進(jìn)行拔牙等有骨創(chuàng)的手術(shù)操作，C95出現(xiàn)早期癥狀及時進(jìn)行有效治療，能夠預(yù)防疾病加重，造成嚴(yán)重的并發(fā)癥和遺留組織器官缺陷。2

疾病護(hù)理在病情的不同階段，需要配合治療需要進(jìn)行護(hù)理，包括加強(qiáng)營養(yǎng)，注意口腔衛(wèi)生，定期換藥等。1