[科普中國]-職業(yè)性丙烯酰胺中毒

職業(yè)接觸丙烯酰胺，能經皮膚吸收出現(xiàn)紅斑及皮損等癥狀。主要表現(xiàn)為頭暈頭痛、四肢乏力、體重減輕、手足多汗、四肢發(fā)麻、食欲不振、皮膚脫皮紅斑，四肢遠端觸痛覺減退，累及小腦時還會出現(xiàn)步履蹣跚、四肢震顫覺、深反射減退等。此外，丙烯酰胺對增加腫瘤的發(fā)病率，生殖系統(tǒng)和胚胎發(fā)育，遺傳等方面也有一定影響。隨著丙烯酰胺毒理學研究的進展，其對心、肝、腎等重要器官的毒性也逐漸被人們所認識。職業(yè)接觸

丙烯酰胺單體主要用于生產聚丙烯酰胺，后者穩(wěn)定、無毒，廣泛用于石油和礦山開采、隧道建筑、造紙、污水處理，生產油漆、金屬涂料和粘合劑。中毒患者主要見于生產與使用丙烯酰胺單體的作業(yè)。

毒性及發(fā)病機制丙烯酰胺為白色結晶狀固體。分子量71.08，熔點85℃，蒸氣壓0.27kPa(87℃)、1.33kPa(117℃)。室溫下穩(wěn)定，不易揮發(fā)。易溶于水。由于丙烯酰胺水溶性強，故其單體可經皮膚、粘膜、呼吸道與胃腸道吸收，經皮吸收量可為消化道的200倍左右。丙烯酰胺吸收后很快分布到全身，而以血液中濃度最高。它也可以通過血腦屏障及血胎盤屏障。丙烯酰胺在血液中以兩種形式存在。一為游離型，另一種為蛋白結合型，后者與血紅蛋白及器官中蛋白質的巰基結合，轉而分布于神經組織和皮膚、肌肉、肝、腎、肺等多個器官，其中神經組織(腦、脊髓、坐骨神經)中丙烯酰胺含量不足攝入量的1%，但存留時間超過14天。丙烯酰胺主要通過尿排出，24h內排出攝入劑量的2/3，至第7天排出已達3/4，其中90%為代謝物形式。丙烯酰胺在體內有一定蓄積作用。

丙烯酰胺屬中等毒性，大鼠、小鼠、豚鼠、和兔經口LD50為150～180mg/kg。不論種屬和染毒途徑，本品對各類動物均有不同程度的神經毒作用。中毒的程度與給予的劑量及染毒時間有關。當體內累積劑量達到80～130mg/kg時，方引起中毒癥狀。急性中毒時，主要表現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)障礙，如運動失調、震顫、興奮、四肢強直、痙攣，甚至死亡。多次重復染毒，幾乎全部動物發(fā)生周圍神經損害，表現(xiàn)四肢肌無力、后肢嚴重癱瘓、肢體遠端肌肉萎縮、感覺障礙及腱反射消失。

丙烯酰胺中毒動物可見周圍神經發(fā)生軸索變性，繼發(fā)性髓鞘脫失，最后進入華勒變性。神經遠端較近端受累重。電鏡觀察顯示周圍神經有髓纖維內聚積大量10μm直徑的神經微絲和腫大的線粒體，這表明丙烯酰胺中毒性神經病屬于神經微絲聚積性軸索病。

丙烯酰胺中毒的猴、狗、貓、大鼠運動神經傳導速度輕度下降，一般很少超過30%，神經動作電位及肌肉誘發(fā)電位波幅降低，而感覺神經纖維動作電位波幅降低較運動纖維明顯，并持續(xù)到停止染毒幾周之后。丙烯酰胺中毒時神經動作電位波幅的降低較神經傳導速度減慢出現(xiàn)為早，這一電生理表現(xiàn)符合軸索變性神經病的特點。丙烯酰胺中毒動物電鏡顯示周圍神經遠端軸索中神經微絲及神經微管是其原發(fā)受損部位。軸索內大量神經微絲聚集，可能與軸索能量代謝障礙導致軸漿運輸，特別是逆向軸漿運輸減慢有關。此外丙烯酰胺能與神經系統(tǒng)中蛋白質巰基結合，抑制軸索與軸漿運輸有關的酶，從而使遠離胞體的軸索末梢營養(yǎng)物質供應不上而發(fā)生變性。

有研究認為，丙烯酰胺的中樞神經毒性可能與腦紋狀體多巴胺能系統(tǒng)的功能紊亂有關。 已知丙烯酰胺的神經毒性是通過減少突觸的神經遞質的釋放來介導的，Lopachin等的實驗觀察到丙烯酰胺中毒的大鼠紋狀體小泡神經遞質攝取和釋放都有障礙，提出小泡轉運功能的抑制可能導致突觸神經遞質儲存障礙，并影響神經遞質的釋放。 早期的電生理研究也顯示， 丙烯酰胺抑制了中樞和周圍神經系統(tǒng)突觸的神經傳遞。

臨床表現(xiàn)丙烯酰胺中毒主要損害神經系統(tǒng)，其損害特點取決于接觸丙烯酰胺的劑量、濃度，即取決于中毒速度。慢性中毒以周圍神經系統(tǒng)障礙為主；亞急性或急性中毒時以精神癥狀及小腦障礙為主，繼腦癥狀恢復后可出現(xiàn)周圍神經病表現(xiàn)。

1．慢性中毒 生產性丙烯酰胺中毒多為慢性中毒，起病緩慢，一般在接觸本品數(shù)月或數(shù)年后逐漸發(fā)病。發(fā)病初期，患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、疲乏、無力、嗜睡、食欲不振、消瘦等。隨著病程進展，可出現(xiàn)周圍神經病?；颊咴V四肢遠端麻木、刺痛、肢端感覺遲鈍，不知水溫冷熱。手指無力，持物不牢，易掉落，精細動作如上表弦、剪指甲、系扣、穿針等困難。下肢乏力、走路腿軟、上樓困難、下坡時易屈膝摔倒，雙腓腸肌疼痛、痙攣。體征顯示四肢遠端音叉振動覺、痛覺、觸覺減退或消失，多呈手套、襪樣分布，其中振動覺障礙最為常見，出現(xiàn)早，恢復慢。雙手握力減弱，指(趾)屈伸無力，單足站立不穩(wěn)。少數(shù)患者可見骨間肌、大小魚際肌萎縮，個別病例出現(xiàn)崗上肌、崗下肌、三角肌及脛前肌萎縮。腱反射遲鈍或消失，其中以跟腱反射減弱或消失多見，而且出現(xiàn)早、恢復慢。腦神經一般不易受累。皮膚直接接觸丙烯酰胺溶液者，可發(fā)生接觸性皮炎。常見手掌及足底皮膚潮紅、多汗呈滴、濕冷、肢端皮膚溫度降低、脫皮及紅斑。這些表現(xiàn)可能是丙烯酰胺直接刺激伴有局部交感神經過度興奮現(xiàn)象。停止接觸丙烯酰胺后1～2周皮損逐漸消失，不留痕跡。

2．急性或亞急性中毒 短期接觸大量丙烯酰胺者可以發(fā)生中毒性腦病。突出表現(xiàn)為不同程度的意識障礙、精神癥狀及小腦共濟失調。后者主要表現(xiàn)說話遲緩、動作笨拙、持物不穩(wěn)、精細動作難以完成，走路不穩(wěn)、有時摔倒。檢查可見眼球水平性震顫、構音障礙、四肢肌張力低，輪替動作笨拙、指鼻試驗辨距不良伴震顫，睜眼站立不穩(wěn)、閉目加重，跟膝脛試驗不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚呈酒醉狀等小腦損害表現(xiàn)。經1月左右隨腦病病情的好轉而出現(xiàn)感覺運動型周圍神經病。

生產工人在長期接觸較小劑量丙烯酰胺的基礎上，近期又突然接觸大劑量丙烯酰胺后，臨床上主要表現(xiàn)為小腦共濟失調，并可能同時伴有不同程度周圍神經病表現(xiàn)。

實驗室檢查1．神經肌電圖測定：丙烯酰胺作業(yè)工人以肌電圖變化明顯而神經傳導速度大致正?；蜉p度減慢為特點，符合周圍神經軸索變性的肌電特點。

2．脊髓及大腦誘發(fā)電位測定：既往研究對30例有周圍神經癥狀或體征的丙烯酰胺作業(yè)工人進行脊髓及大腦誘發(fā)電位測定，結果顯示該組工人脊髓傳導速度明顯減慢、脊髓傳導時間延長，而頸髓以上中樞傳導時間未見改變，提示脊髓上行傳導神經纖維受損。這一結果支持了丙烯酰胺中毒性神經病屬中樞-周圍性遠端型軸索病。

3．尿代謝產物測定：丙烯酰胺作業(yè)工人尿代謝產物巰基尿酸-乙酰丙酰胺半胱氨酸增高，基本能反映近期接觸丙烯酰胺量，可作為近期接觸指標。

診斷及鑒別診斷根據(jù)密切接觸丙烯酰胺職業(yè)史．具有周圍神經病和(或)腦病的臨床表現(xiàn)，及神經肌電圖的神經原性損害，結合現(xiàn)場衛(wèi)生學調查，并排除其他病因引起的類似疾病后，診斷一般不因難。根據(jù)病情可將本病分為輕、中、重度三級：①輕度中毒：在有倦怠、肢體麻木、下肢乏力或有皮損的基礎上，肢體遠端音叉振動覺、痛觸覺減退伴跟腱反射減弱：或肌電圖顯示有肯定的神經原性損害。②中度中毒：除輕度中毒外，尚出現(xiàn)感覺性共濟失調；或感覺障礙達肘、膝以上、伴腱反射消失；或肌電圖顯示有較嚴重的神經原性損害。③重度中毒：具有意識障礙及小腦共濟失調；或四肢遠端肌肉明顯萎縮并影響運動功能。

丙烯酰胺中毒需與其他原因導致的周圍神經病變鑒別，如糖尿病周圍神經病變、格林巴利綜合癥等。

疾病治療本病無特效解毒劑。采用對癥與支持療法，預后較好。常用的藥物：恩經復、甲鈷胺、神經節(jié)苷脂鈉鹽等?？捎冕樉摹⒗懑?，穴位注射、改善循環(huán)等療法。中毒患者早期脫離丙烯酰胺，可逐步完全恢復功能。

疾病預防生產過程中加強預防措施，作業(yè)場所應注意設備密閉和局部通風。操作者應穿戴長袖工作服、長筒膠鞋及橡皮手套，避免皮膚直接接觸丙烯酰胺。對生產工人定期進行體檢，發(fā)現(xiàn)中毒患者及時脫離。對于有周圍神經病變的工人不能從事丙烯酰胺作業(yè)。

飲食與疾病護理多飲水，多吃水果、蔬菜。清淡飲食。急性中毒需要脫去污染的衣服及鞋、襪。清洗皮膚；眼部污染，可用生理鹽水沖洗。要幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，進行運動功能鍛煉，促進疾病的康復。

專家觀點丙烯酰胺是一種在工業(yè)領域中廣泛應用地化工原料，不僅是職業(yè)環(huán)境中的一種污染物，近幾年來有研究發(fā)現(xiàn)，除了職業(yè)性接觸外，市政處理供水后也可含極微量的丙烯酰胺，許多富含淀粉的谷物類食物在高溫加熱的過程中也可以產生丙烯酰胺，從而引起了世界各級人士的普遍關注。但是食物中的丙烯酰胺的量很少，是否能夠引起中毒，還沒有確定的報告。對丙烯酰胺中毒應有科學的評估。

丙烯酰胺中毒對人體各大系統(tǒng)都能產生一定的損害，尤其以神經系統(tǒng)為主，它能引起感覺－運動型周圍神經和中樞神經病變，主要表現(xiàn)為肌肉無力、深反射減弱或消失及共濟失調。丙烯酰胺中毒有一定潛伏期，因此停止接觸后病情可能會有進展。促進神經系統(tǒng)的修復是治療的關鍵。123