[科普中國]-老年性昏迷

昏迷為腦功能發(fā)生高度抑制的病理狀態(tài)。主要特征是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，病人對(duì)體內(nèi)外一切刺激均無反應(yīng)。意識(shí)障礙和昏迷約占全部急癥病例的3%，尤其老年人較為多見，應(yīng)積極診治和搶救。

病因昏迷原因很多，除代謝性及顱外其他系統(tǒng)疾病所致的繼發(fā)性腦功能障礙而出現(xiàn)昏迷外，神經(jīng)科常見的原因如下：

1.彌散性腦部病變

（1）各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)特異性或非特異性感染，如腦炎、腦膜炎等。

（2）廣泛性顱腦外傷。

（3）蛛網(wǎng)膜下腔出血。

（4）藥物中毒。

2.局灶性腦部病變

（1）各種顱內(nèi)占位性病變：①腦膿腫、硬膜下積膿或積液、腦膜炎、腦炎；②外傷性急性、慢性硬膜下血腫，硬膜外血腫，腦內(nèi)血腫，腦挫裂傷，腦水腫等；③各種顱內(nèi)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤；④高血壓腦動(dòng)脈硬化性腦出血。

（2）腦血管?。孩倌X出血；②腦梗死或腦栓塞；③高血壓腦病。

（3）顱內(nèi)壓增高綜合征。

（4）癲癇持續(xù)狀態(tài)等。

臨床表現(xiàn)昏迷屬嚴(yán)重的意識(shí)障礙，按其程度一般分為3級(jí)，即淺昏迷、昏迷、深昏迷。

1.淺昏迷（或稱昏睡）狀態(tài)

病人意識(shí)嚴(yán)重不清晰，對(duì)外界刺激無任何主動(dòng)反應(yīng)，僅在疼痛刺激時(shí)才有防御反應(yīng)。有時(shí)會(huì)發(fā)出含混不清的、無目的的喊叫，無任何思維內(nèi)容，整天閉目似睡眠狀，反射無何變化，咳嗽、吞咽、噴嚏、角膜等腦干反射均存在。

2.昏迷狀態(tài)

意識(shí)嚴(yán)重不清晰，對(duì)外界刺激無反應(yīng)，疼痛刺激也不能引起防御反應(yīng)。無思維內(nèi)容，不喊叫，吞咽和咳嗽反射遲鈍，腱反射減弱，往往出現(xiàn)病理反射。

3.深昏迷狀態(tài)

最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，一切反射包括腱反射和腦干反射均消失。肌張力低下，有時(shí)病理反射也消失。個(gè)別病人出現(xiàn)去大腦或去皮質(zhì)發(fā)作。

檢查1.血常規(guī)

（1）白細(xì)胞 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高應(yīng)考慮炎癥、感染、脫水及其他應(yīng)激情況，減少要懷疑血液病或脾功能亢進(jìn)。

（2）血紅蛋白 凡懷疑貧血、有內(nèi)出血者應(yīng)查此項(xiàng)。

（3）血小板計(jì)數(shù) 減低應(yīng)考慮有血液病的可能。

（4）其他 懷疑一氧化碳中毒者應(yīng)作一氧化碳定性試驗(yàn)。

2.尿常規(guī)

（1）大量尿蛋白，伴有紅、白細(xì)胞管型者應(yīng)考慮有尿毒癥。

（2）尿三膽：尿膽紅質(zhì)（+），尿膽原>1：20（+），提示有肝損害。

（3）尿糖和酮體檢測(cè)以鑒別為糖尿病或低血糖昏迷，有無酮癥或酸中毒等。

3.糞常規(guī)

（1）鏡檢 腹瀉或疑為中毒性痢疾者應(yīng)作糞便鏡檢，必要時(shí)灌腸或肛指檢查，留取糞便標(biāo)本

（2）潛血試驗(yàn) 疑有黑便或有內(nèi)出血可能作糞便潛血試驗(yàn)。

4.腦脊液檢查

對(duì)疑為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者均應(yīng)作腦脊液檢查。

（1）壓力增高示顱內(nèi)壓增高。

（2）常規(guī)和生化（蛋白、糖、氯化鈉）檢查 肉眼或鏡下血性腦脊液，如能排除穿刺創(chuàng)傷所致，應(yīng)考慮顱內(nèi)出血；腦脊液檢查正常而臨床有偏癱，應(yīng)考慮有缺血性腦血管??；腦脊液壓力高而常規(guī)生化正常者，可能是中毒性或代謝性腦??；腦脊液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，則提示感染性或炎性疾患；腦脊液細(xì)胞正常而蛋白增高，則可能為顱內(nèi)腫瘤、脫髓鞘疾病或感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎。

（3）其他檢查 考慮化膿性腦膜炎的腦脊液表現(xiàn)者應(yīng)作革蘭染色涂片找細(xì)菌及培養(yǎng)，并作藥敏測(cè)定；懷疑結(jié)核性腦膜炎者，應(yīng)作薄膜涂片抗酸染色或用擴(kuò)增法（PCR）找結(jié)核桿菌；懷疑真菌性腦膜炎者，應(yīng)離心沉淀，用墨汁染色涂片找真菌。此外，腦脊液尚可作多種免疫檢查，如免疫球蛋白、梅毒反應(yīng)及多種神經(jīng)遞質(zhì)檢查，亦可作細(xì)胞檢查。

5.嘔吐物檢查

凡疑有藥物或毒物中毒，如有嘔吐物應(yīng)保留作針對(duì)性的毒物鑒定，如無嘔吐物應(yīng)插胃管抽取胃內(nèi)容物檢查。

6.其他選擇性檢查

疑有有機(jī)磷中毒者，應(yīng)查血膽堿酯酶活性；疑有糖尿病昏迷者，應(yīng)查血糖、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、血?dú)夥治鲆约把?、鈉和氯化物；疑為尿毒癥者應(yīng)查尿素氮、肌酐、二氧化碳結(jié)合力及血鉀、鈉、鈣及氯化物；疑為肝性腦病者應(yīng)作血氨及肝功能；疑為肺性腦病者應(yīng)查血?dú)夥治黾安閜H值；疑有心臟病者應(yīng)作心電圖、超聲心動(dòng)圖或心電示波監(jiān)護(hù)。

7.X線攝片檢查

昏迷者如有外傷可疑，攝頭顱X線片以發(fā)現(xiàn)顱骨骨折；作胸部X線片可發(fā)現(xiàn)血、氣胸、肺部炎癥或腫瘤；腹部X線平片可除外膈下積氣或腸梗阻。

8.其他

各種造影（氣腦、腦室、血管造影）、B型超聲及多普勒血管超聲圖像、放射性核素掃描、腦血流圖、CT、磁共振成像（MRI）等輔助檢查，可幫助了解病變部位及性質(zhì)，對(duì)鑒別診斷幫助較大。

診斷根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查即可做出診斷。

治療1.急診處理原則

將患者安置在有搶救設(shè)備的重病監(jiān)護(hù)室內(nèi)，以便嚴(yán)密觀察，搶救治療，應(yīng)努力盡速維持生命體征，避免腦及各臟器的進(jìn)一步損害，進(jìn)行周密的檢查，以盡快查明和去除病因。

2.對(duì)癥處理

（1）保持呼吸道通暢：應(yīng)立即檢查咽喉部和氣管有無梗阻，吸引器吸去分泌物。維持滿意的通氣、換氣功能，吸氧（用鼻管或面罩），有時(shí)放置口咽部通氣道可保持咽部開放。在必要時(shí)插入氣管套管，用通氣機(jī)或麻醉機(jī)給氧。凡自主呼吸停止者需人工輔助呼吸（上通氣機(jī)）。在搶救過程中，應(yīng)經(jīng)常作血?dú)夥治觯话阊醴謮褐辽俑哂?0.67kPa（80mmHg），二氧化碳分壓在4～4.67kPa（30～35mmHg）左右。保證充足氧氣的重要性在于避免腦和心臟因缺氧造成進(jìn)一步損害。

（2）維持循環(huán)和腦的灌注壓 應(yīng)立即輸液。補(bǔ)充血容量，開辟給藥途徑，應(yīng)用調(diào)整血管張力藥物。如血壓下降要及時(shí)予多巴胺和間羥胺（阿拉明）藥，血壓應(yīng)當(dāng)維持在10.67kPa（80mmHg）以上。注意心臟功能，如有嚴(yán)重心律失常、心衰或心臟停搏等應(yīng)作相應(yīng)處理。

（3）補(bǔ)充葡萄糖，糾正電解質(zhì)、酸堿度及滲透壓失衡 疑有糖尿病、尿毒癥、低血壓、電解質(zhì)及酸堿失衡者應(yīng)抽血檢查。給予葡萄糖以高滲為主，一方面可減輕腦水腫，另一方面可糾正低血糖狀態(tài)，但對(duì)疑為高滲性非酮癥糖尿病昏迷病人，應(yīng)確定血糖結(jié)果后再輸葡萄糖。電解質(zhì)、酸堿度和滲透壓這三種不平衡狀態(tài)對(duì)臟器都會(huì)造成進(jìn)一步損害，特別是對(duì)心和腦，因此必須視化驗(yàn)結(jié)果予以糾正。

（4）脫水療法 如有顱內(nèi)壓增高或腦疝以及腦水腫者，應(yīng)立即應(yīng)用脫水劑或腦室引流以降低顱內(nèi)壓。合并心功能不全者多采用呋塞米（速尿），外傷引起的腦水腫可酌情考慮短期靜滴地塞米松。

（5）控制抽搐 癲癇持續(xù)狀態(tài)，由于呼吸暫停缺氧而加重腦損害，故必須即時(shí)處理。抽搐停止后再靜滴苯妥英。

（6）治療感染，控制高熱 應(yīng)盡速查清感染部位，明確致病菌。作咽拭子，血、尿、便、傷口分泌物，腦脊液培養(yǎng)。必要時(shí)檢測(cè)病毒、真菌。勿忘作結(jié)核菌檢查，在病原未明確前可選擇廣譜抗生素，降溫可采用物理方法，如用冰褥，戴冰帽，或使用人工冬眠療法。

（7）對(duì)有開放性傷口者，應(yīng)立即止血 擴(kuò)創(chuàng)縫合，包扎并應(yīng)注意有無內(nèi)臟出血。

（8）對(duì)服毒中毒可疑者洗胃，并保留洗胃液送檢 如明確為中毒，有條件者應(yīng)盡快作血液凈化治療。

（9）加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥 ①取側(cè)臥位或頭偏一側(cè)的仰臥位，有利于口鼻分泌物引流。②保持床褥平整、清潔，每2～4小時(shí)翻身1次，骨突易受壓處，加用氣圈或海綿墊，適當(dāng)按摩。③防止舌后墜，定期吸痰，保持呼吸道清潔。④注意口腔清潔。⑤便后即時(shí)清洗，置放導(dǎo)尿管者，應(yīng)定期沖洗膀胱，更換導(dǎo)尿管。⑥急性期常先短期禁食，予靜脈輸液，在生命體征穩(wěn)定后，依病情可予喂食。如吞咽困難或不能者，可放鼻飼管，進(jìn)食以流食為主，按病情予以一定熱量、高蛋白、高維生素及適量微量元素的飲食。

3.促進(jìn)腦細(xì)胞代謝治療

應(yīng)用能量合劑，常用藥物有三磷腺苷、輔酶A、細(xì)胞色素C和大量維生素C等。亦可采用胞磷膽堿，促進(jìn)細(xì)胞磷脂代謝；采用肌苷活化丙酮酸氧化酶使低氧狀態(tài)迅速恢復(fù)；采用泛癸利酮（輔酶Q10），防止進(jìn)一步脂質(zhì)過氧化，阻止鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成心、腦細(xì)胞更多的壞死。

4.病因治療

去除病因，制止病變的繼續(xù)發(fā)展是治療的根本。對(duì)昏迷原因已明確者，則應(yīng)迅速給予有效的病因治療。如顱內(nèi)占位病變，在條件許可時(shí)，應(yīng)盡早開顱手術(shù)爭(zhēng)取作完整性摘除，對(duì)老年患者或病變較深者可采用X線刀照射摘除。各種病原（細(xì)菌、病毒、螺旋體等）引起的腦膜炎，應(yīng)選用敏感的抗生素等藥物。急性中毒應(yīng)及時(shí)爭(zhēng)取有效清除毒物和特殊解毒措施。各種原因所致的呼吸或循環(huán)障礙、缺氧、代謝紊亂等全身性疾病，須設(shè)法保持良好的心肺功能，改善急性缺血、缺氧狀態(tài)和代謝功能。若有低血糖需立即輸注高滲糖，對(duì)糖尿病酮中毒者應(yīng)給予胰島素和補(bǔ)液。若為其他內(nèi)臟器官或內(nèi)分泌疾病，必須有針對(duì)性地采用特效治療。