[科普中國]-小兒繼發(fā)性腹膜炎

小兒繼發(fā)性腹膜炎是指腹腔內(nèi)器官炎癥穿孔、損傷破裂，血運障礙、壞死或手術(shù)污染所引起的腹膜的急性炎癥。腹痛是腹膜炎最主要的癥狀，疼痛的程度隨炎癥的程度而異。臨床上常分為蔓延性腹膜炎、穿孔性腹膜炎和壞死性腹膜炎。根據(jù)病因、病變階段、患兒體質(zhì)，采取不同的治療措施。

病因1.蔓延性腹膜炎

如急性闌尾炎或其他器官化膿灶的蔓延。

2.穿孔性腹膜炎

如消化道潰瘍穿孔、急性化膿性膽囊炎穿孔腸傷寒穿孔、外傷性腸穿孔等。

3.壞死性腹膜炎

繼發(fā)于絞窄性腸梗阻壞死等最常見的病原菌是大腸埃希菌或混合多重感染。另外還有與透析相關(guān)的腹膜炎。發(fā)生腹膜炎后，發(fā)熱、腹痛和透析液混濁為其主要癥狀，透析物鏡檢白細胞計數(shù)＞50/ml。

臨床表現(xiàn)由于引起的原因不同，繼發(fā)性腹膜炎的發(fā)病可以是驟起或逐漸轉(zhuǎn)化而來。一般由胃腸道穿孔引起者為突然暴發(fā)，腹部透視有氣腹。由急性炎癥蔓延者如急性闌尾炎、急性胰腺炎急性膽囊炎穿孔引起的，先有原發(fā)病癥狀，之后出現(xiàn)腹膜炎現(xiàn)象，并且病灶部位壓痛及肌緊張最顯著。腸梗阻壞死腹膜炎首先有腸梗阻的病史，X線鋇灌腸可見結(jié)腸空癟小腸有液面。急性繼發(fā)性腹膜炎的主要臨床表現(xiàn)，早期為腹膜刺激癥狀如腹痛、壓痛、腹肌緊張和反跳痛等。后期由于感染和毒素吸收，主要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀。

1.腹部體征

腹痛是腹膜炎最主要的癥狀，一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽，轉(zhuǎn)動身體時都可加劇疼痛。故患兒不愿變動體位，疼痛多自原發(fā)灶開始，炎癥擴散后蔓延至全腹，但仍以原發(fā)病變部位較為顯著。

壓痛、反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在通常是遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著?？梢饛娏业母辜【o張，甚至呈“木板樣”強直，臨床上叫“板樣腹”。但幼兒或極度虛弱的患兒，腹肌緊張可以很輕微而被忽視。

胃腸道穿孔時因腹腔內(nèi)有大量游離氣體，平臥位叩診時常發(fā)現(xiàn)肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液多時，可以叩出移動性濁音，也可以用來為必要的腹腔穿刺定位。腸鳴音減弱或消失。如果直腸前窩飽滿及觸痛，則表示有盆腔感染存在。

2.惡心、嘔吐

此為早期出現(xiàn)的常見癥狀。開始時因腹膜受刺激引起反射性的惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物后期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時嘔吐物轉(zhuǎn)為黃綠色，含膽汁液，甚至為棕褐色糞樣腸內(nèi)容物。由于嘔吐頻繁可呈現(xiàn)嚴重脫水和電解質(zhì)紊亂。

3.發(fā)熱

突然發(fā)病的腹膜炎，開始時體溫可以正常，之后逐漸升高。體弱的患兒，體溫不一定隨病情加重而升高脈搏通常隨體溫的升高而加快。如果脈搏增快而體溫反而下降，多為病情惡化的征象，必須及早采取有效措施。

4.感染中毒

當腹膜炎進入嚴重階段時常出現(xiàn)高熱、大汗、口干、脈快，呼吸淺促等全身中毒表現(xiàn)。后期由于大量毒素吸收，患兒則處于表情淡漠、面容憔悴、眼窩凹陷、口唇發(fā)紺、肢體冰冷、皮膚干燥、呼吸急促脈搏細弱，體溫劇升或下降，血壓下降，休克及酸中毒。若病情繼續(xù)惡化，終因肝腎衰弱及呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

檢查1.周圍血象

白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例一般皆有顯著增高，但病情嚴重或機體反應(yīng)低下時，白細胞計數(shù)并不高，僅有中性粒細胞比例升高或核左移及中毒顆粒出現(xiàn)。

2.血生化檢查

可發(fā)現(xiàn)酸中毒與電解質(zhì)紊亂。

3.尿檢

尿液因失水而濃縮，可出現(xiàn)蛋白與管型、尿醋酮可呈陽性。

4.腹腔穿刺

在診斷繼發(fā)性腹膜炎時幫助很大，且有助于鑒別。原發(fā)病所示腹腔滲液培養(yǎng)，?？傻弥虏〉牟≡?/p>

5.腹部X線檢查

可見腸腔普遍脹氣，并有多個小氣液面等腸麻痹征象。胃腸穿孔時，多數(shù)可見膈下游離氣體存在（立位透視），這在診斷上具有重要意義。影像學(xué)檢查可通過X線或在腹腔鏡下觀察，X線片發(fā)現(xiàn)游離氣體，多為胃腸道穿孔。

6.鋇灌腸

X線鋇灌腸可見結(jié)腸空癟、小腸有液面等腸梗阻改變。如穿孔可能性很大時應(yīng)避免鋇劑檢查，因為鋇劑可通過破孔漏到已經(jīng)感染的腹腔，能使感染加重。

7.超聲和CT

不僅有助于檢查腸道外腹腔內(nèi)液體和氣體，而且能發(fā)覺原發(fā)疾病如闌尾炎或腸套疊。

診斷根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查可確診。

治療急性繼發(fā)性腹膜炎的治療，原則上應(yīng)盡早施行手術(shù)，處理病灶，切除壞死組織或修補穿孔，吸出并引流腹腔內(nèi)膿液。蔓延性腹膜炎已經(jīng)局限，病情趨向好轉(zhuǎn)，應(yīng)行保守治療手術(shù)。術(shù)前要做好充分準備，高熱者應(yīng)降溫，具體安排要根據(jù)原發(fā)病情況而定。

1.一般支持療法

（1）糾正低血容量、休克，維持充足的組織灌注及供氧。

（2）有效的抗生素：繼發(fā)性腹膜炎多為需氧菌與厭氧菌的混合感染，故宜采用廣譜抗生素或使用數(shù)種抗生素聯(lián)合治療。如能獲得病原菌，則依藥敏試驗結(jié)果選用抗生素更佳。

（3）器官功能支持。

（4）補充足夠營養(yǎng)。

（5）維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

2.手術(shù)治療

手術(shù)治療原則如下：

（1）引流膿液，消除中毒及休克的來源。

（2）找到原發(fā)灶，并予以處理，如切除已穿孔闌尾、膽囊，引流壞死穿孔的膽道，切除壞死的腸道，切除壞死的胰腺組織，切除壞死的胃腸道腫瘤，修補十二指腸穿孔等。

（3）預(yù)防合并癥，沖洗腹腔，引流易于形成膿腫的膈下、肝下小網(wǎng)膜囊及盆腔等處。

（4）減壓造瘺，或為今后胃腸營養(yǎng)而做空腸造瘺。

（5）明確診斷蔓延性腹膜炎已經(jīng)局限，病情趨向好轉(zhuǎn)者，應(yīng)行保守治療。