[科普中國(guó)]-原發(fā)性皮膚淀粉樣病變

原發(fā)性皮膚淀粉樣病變系指淀粉蛋白沉積在正常的皮膚內(nèi)，而沒有其他系統(tǒng)的受累。目前已確認(rèn)有許多亞型。其特征為皮膚損害和真皮內(nèi)淀粉樣蛋白沉積。典型皮疹、組織病理學(xué)改變和特殊染色顯示淀粉樣蛋白是診斷該病的主要依據(jù)。Nomland試驗(yàn)陽性有助于確診。

病因病因不明確?？赡芘c長(zhǎng)期搔抓摩擦、遺傳、病毒和環(huán)境因素等有關(guān)。結(jié)節(jié)型原發(fā)性皮膚淀粉樣變可能是髓外漿細(xì)胞瘤，因?yàn)槠湓w維屬免疫球蛋白AL型，所以被認(rèn)為是克隆擴(kuò)增的漿細(xì)胞在局部產(chǎn)生異常輕鏈的結(jié)果。淀粉樣苔蘚和斑狀淀粉樣變病的原纖維不與抗AA蛋白或前白蛋白的抗體結(jié)合，雖然其沉積物中常有抗體及補(bǔ)體沉積，但由于易被洗脫，故它們不是構(gòu)成原纖維的成分。免疫組化發(fā)現(xiàn)抗角蛋白抗體與真皮中的淀粉樣沉積物呈強(qiáng)染色反應(yīng)，故目前認(rèn)為淀粉樣物質(zhì)是由于灶性表皮損傷，角質(zhì)細(xì)胞纖維變性，繼之凋亡，纖維團(tuán)塊（膠樣小體）脫入到真皮轉(zhuǎn)變而來。也有人提出淀粉樣變苔蘚患者對(duì)真皮乳頭中膠樣小體的特殊免疫耐受有利于其被巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)變成淀粉樣物質(zhì)，而在扁平苔蘚，因炎癥顯著，促進(jìn)了膠樣小體的消除。

臨床表現(xiàn)1.淀粉樣苔蘚

又稱苔蘚樣淀粉樣病變，是原發(fā)性皮膚淀粉樣病變的丘疹型。中年人多見，兩性均可發(fā)生。皮疹常對(duì)稱分布在兩小腿脛前，其次在臂外側(cè)、腰、背和大腿、腓部、踝、足背、腹、胸壁、龜頭等也可累及。初起為針頭大的褐色斑疹，而后形成稍隆起的丘疹，逐漸增大，直徑可達(dá)2厘米左右，呈半球形、圓錐形或多角形扁平隆起，質(zhì)硬。皮疹呈棕色、褐色、褐黑色、黃色或近似正常膚色，表面光滑發(fā)亮類似蠟樣，或有少許鱗屑，或角化過度和粗糙，頂端多有黑色角栓，剝離后留臍樣凹陷。早期皮疹散在，以后密集成片，但不融合，邊緣仍可見散在的丘疹；小腿和上背的皮疹沿皮紋呈念珠狀排列，具特征性。自覺瘙癢或劇癢，局部搔抓是本型的主要癥狀，搔抓可先于皮疹1～2月。若長(zhǎng)期搔抓，可發(fā)生苔蘚化或丘疹融合形成苔蘚樣斑塊，表面呈疣狀，類似慢性單純樣苔蘚或肥厚性扁平苔蘚。皮疹處常有色素沉著或色素減退。病程慢性，無自愈傾向，一般不影響患者的健康。

2.斑狀淀粉樣變病

好發(fā)于中年以上女性，主要見于背部的肩胛間區(qū)，亦可發(fā)生于四肢，尤其是伸側(cè)，偶爾累及胸部和臀部。皮疹為成群的1～3毫米大褐色或紫褐色斑疹，可融合形成特征性的網(wǎng)狀或波紋狀外觀，具有診斷價(jià)值。自覺輕度至中度瘙癢，約1/5的患者無癢。

斑狀型皮膚淀粉樣變和苔蘚樣皮膚淀粉樣變關(guān)系密切，兩型的發(fā)生和組織病理學(xué)特征相同，若兩者的皮疹同時(shí)存在，稱混合型皮膚淀粉樣變病。兩者可互相轉(zhuǎn)換。

3.皮膚異色病樣淀粉樣變

常見于男性，臨床分為青春期前發(fā)病和成年發(fā)病兩類。皮疹主要分布于四肢，也可累及軀干和臀部，發(fā)展緩慢。有皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、彌漫性灰褐色色素沉著、和散在豆大的色素減退斑等皮膚異色病的改變?？砂橛刑μ\樣丘疹和水皰。自覺不同程度的瘙癢或不癢。本病又分為兩型。一型為出生后至青春期發(fā)病，除皮膚異色、丘疹、水皰、掌跖角化外，尚有光過敏和身材矮小等。另一型為成年發(fā)病。

4.結(jié)節(jié)型皮膚淀粉樣變

較為罕見。好發(fā)于中年，女性多見?？砂l(fā)生在面、軀干、四肢及生殖器。皮疹單發(fā)或多發(fā)，為數(shù)毫米至數(shù)厘米大堅(jiān)實(shí)的結(jié)節(jié)或斑塊，表面光滑，淡紅色或黃褐色，可有毛細(xì)血管擴(kuò)張或淤點(diǎn)；結(jié)節(jié)中央的皮膚有時(shí)萎縮和松弛，指壓有疝樣現(xiàn)象，類似斑狀萎縮，或呈大皰樣外觀。病程可持續(xù)數(shù)年，部分患者以后可轉(zhuǎn)變成副蛋白血癥或典型的系統(tǒng)性淀粉樣變病。有些患者伴發(fā)糖尿病、干燥綜合征等。

5.肛門、骶骨部皮膚淀粉樣病變

本型少見，男性多見。病因不明。可能與壓迫、摩擦等機(jī)械性刺激有關(guān)。發(fā)生在肛門和骶骨部，皮疹為角化過度性色素沉著斑，暗褐色，手掌大小，以肛門為中心呈放射狀或扇形線條排列，類似斑馬的色素性條紋，若角質(zhì)高度增生，色素性條紋可不清楚，但將皮膚繃緊后仍可見到。自覺瘙癢或不癢。

6.摩擦性皮膚淀粉樣病變

主要由于患者用尼龍毛巾、刷子或背爪子長(zhǎng)期摩擦和搔抓，使皮膚損傷、表皮剝脫、發(fā)炎，最后形成苔蘚樣改變。已有少數(shù)家族遺傳史的報(bào)道。本病多見于成人，好發(fā)于易摩擦的部位。如肩胛部、肩胛間和四肢伸側(cè)。皮疹為深褐色斑塊或斑片，表面呈波紋狀，有輕度脫屑，境界不清楚，?？梢娮ズ刍蜓?。自覺瘙癢。病程慢性，5～10年不等。

7.大皰性淀粉樣病變

已報(bào)道的幾乎均為系統(tǒng)性淀粉樣病變。無系統(tǒng)損害的十分罕見，至今僅報(bào)道4例。臨床表現(xiàn)除有瘙癢性斑塊色素沉著、丘疹、斑塊外，還有水皰和大皰，無系統(tǒng)受累。

檢查1.組織病理檢查

斑狀和苔蘚樣皮膚淀粉樣變病的淀粉樣蛋白沉積物局限于真皮乳頭，大小不等團(tuán)塊狀，與表皮間有裂隙。HE染色顯伊紅色性無結(jié)構(gòu)的玻璃樣物質(zhì)，與周圍膠原纖維不易區(qū)別，沉積物與表皮間有裂隙，其上表皮萎縮，基底層液化變性和色素失禁。此型不累及血管和附屬器。苔蘚樣淀粉樣蛋白沉積物較斑塊狀型的多，可充滿整個(gè)乳頭，但有時(shí)僅見于少數(shù)乳頭。苔蘚樣型的表皮有棘層肥厚顆粒層增厚和角化過度，而斑狀型的表皮多無此改變，但色素失禁較前者明顯。結(jié)節(jié)型皮膚淀粉樣變病的表皮萎縮變薄，表皮突消失。表皮下大塊狀淀粉樣物質(zhì)從真皮擴(kuò)展至皮下。血管壁可因淀粉樣物質(zhì)的沉積而增厚，汗腺、脂肪細(xì)胞周圍也可受累，真皮內(nèi)伴有慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

PCA綜合征的組織病理改變類似苔蘚樣和斑狀皮膚淀粉樣變病，不同之處是其血管周圍有淀粉樣蛋白沉積。

肛門、骶骨部型的表皮示角質(zhì)層增厚、棘層增生、皮突不規(guī)則延長(zhǎng)，真表皮交界處的淀粉樣蛋白沉積物似刷過一樣，并以花瓣?duì)钚纬膳c基底細(xì)胞相連，在毛囊周圍淀粉樣蛋白呈鞘狀沉積為其特征。

摩擦性皮膚皮膚淀粉樣病變的表皮先輕度網(wǎng)籃狀角化過度，基層及棘層下部的細(xì)胞內(nèi)黑色增加，真皮上層嗜黑素細(xì)胞增多，血管周圍見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，乳頭層內(nèi)有少數(shù)小球狀淀粉蛋白沉積。

大皰性淀粉樣病變的水皰位于表皮下，皰內(nèi)可有嗜酸性白細(xì)胞，淀粉樣蛋白沉積在真皮乳頭，真皮上層有淋巴細(xì)胞和嗜酸性白細(xì)胞浸潤(rùn)。表皮可有棘層肥厚和角化過度。

2.可有血沉加快，球蛋白異常如α或γ球蛋白升高

Nomland試驗(yàn)是把1.5%的剛果紅溶液注入可疑皮損的皮內(nèi)，24～48小時(shí)后僅有淀粉樣蛋白處殘留紅色，用皮膚顯微鏡檢查該病陽性率可達(dá)80%。

診斷典型皮疹、組織病理學(xué)改變和特殊染色顯示淀粉樣蛋白是診斷該病的主要依據(jù)。Nomland試驗(yàn)陽性有助于確診。

鑒別診斷應(yīng)與神經(jīng)性皮炎、結(jié)節(jié)性癢疹、肥厚性扁平苔蘚、膠樣粟丘疹、類脂蛋白沉積癥、炎癥后色素沉著、大皰性類天皰瘡、獲得性大皰性表皮松解癥和卟啉病等鑒別。

治療結(jié)節(jié)型可手術(shù)切除或選用刮除術(shù)、燒灼、冷凍、皮膚磨削術(shù)、CO2激光或脈沖染料激光等療法，但易復(fù)發(fā)。斑狀或丘疹型可口服抗組胺藥物止癢、局部外用強(qiáng)效皮質(zhì)類固醇激素、卡泊三醇或光療，也可局部注射糖皮質(zhì)激素，但療效多不顯著。苔蘚樣型也可選用皮膚磨削術(shù)。有報(bào)道外用DMSO或維A酸類藥物特別是第二代阿維A酯或阿維A對(duì)部分患者有效。