[科普中國(guó)]-壞死性筋膜炎

壞死性筋膜炎是一種廣泛而迅速的皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染，常伴有全身中毒性休克。本病是多種細(xì)菌的混合感染，其中主要是化膿性鏈球菌和金黃葡萄球菌等需氧菌。本病感染只損害皮下組織和筋膜，不累及感染部位的肌肉組織是其重要特征。

病因壞死性筋膜炎常為多種細(xì)菌的混合感染，包括革蘭陽(yáng)性的溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌、革蘭陰性菌和厭氧菌。隨著厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展，證實(shí)厭氧菌是一種重要的致病菌，壞死性筋膜炎常是需氧菌和厭氧菌協(xié)同作用的結(jié)果。壞死性筋膜炎常伴有全身和局部組織的免疫功能損害，如繼發(fā)于擦傷、挫傷、昆蟲(chóng)叮咬等皮膚輕度損傷后，空腔臟器手術(shù)后，肛周膿腫引流、拔牙、腹腔鏡操作后，甚至是注射后（多在注射毒品后）均可發(fā)生。長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑者好發(fā)本病。

臨床表現(xiàn)1.局部癥狀

起病急，早期局部體征常較隱匿而不引起患者注意，24小時(shí)內(nèi)可波及整個(gè)肢體。

（1）片狀紅腫、疼痛早期皮膚紅腫，呈紫紅色片狀，邊界不清，疼痛。此時(shí)皮下組織已經(jīng)壞死，因淋巴通路已被迅速破壞，故少有淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。感染24h內(nèi)可波及整個(gè)肢體。個(gè)別病例可起病緩慢、早期處于潛伏狀態(tài)。受累皮膚發(fā)紅或發(fā)白、水腫，觸痛明顯，病灶邊界不清，呈彌漫性蜂窩織炎狀。

（2）疼痛緩解，患部麻木由于炎性物質(zhì)的刺激和病菌的侵襲，早期感染局部有劇烈疼痛。當(dāng)病灶部位的感覺(jué)神經(jīng)被破壞后，則劇烈疼痛可被麻木或麻痹所替代，這是本病的特征之一。

（3）血性水皰由于營(yíng)養(yǎng)血管被破壞和血管栓塞，皮膚的顏色逐漸發(fā)紫、發(fā)黑，出現(xiàn)含血性液體的水皰或大皰。

（4）奇臭的血性滲液皮下脂肪和筋膜水腫、滲液發(fā)黏、混濁、發(fā)黑，最終液化壞死。滲出液為血性漿液性液體，有奇臭。壞死廣泛擴(kuò)散，呈潛行狀，有時(shí)產(chǎn)生皮下氣體，檢查可發(fā)現(xiàn)捻發(fā)音。

2.全身中毒癥狀

疾病早期，局部感染癥狀尚輕，患者即有畏寒、高熱、厭食、脫水、意識(shí)障礙、低血壓、貧血、黃疸等嚴(yán)重的全身性中毒癥狀。若未及時(shí)救治，可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血和中毒性休克等。局部體征與全身癥狀的輕重不相稱是本病的主要特征。

檢查1.血常規(guī)

（1）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白測(cè)定因細(xì)菌溶血毒素和其他毒素對(duì)骨髓造血功能的抑制，60%～90%患者的紅細(xì)胞和血紅蛋白有輕度至中度的降低。

（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)呈類白血病反應(yīng)，白細(xì)胞數(shù)升高，計(jì)數(shù)大多在（20～30）×109/L之間，有核左移，并出現(xiàn)中毒顆粒。

2.血清電解質(zhì)

可出現(xiàn)低血鈣。

3.尿液檢查

（1）尿量、尿比重在液體供給充足時(shí)出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，尿比重衡定等，有助于腎臟功能早期損害的判斷。

（2）尿蛋白定性尿蛋白陽(yáng)性提示腎小球和腎小管存在損害。

4.血液細(xì)菌學(xué)檢查

（1）涂片鏡檢取病變邊緣的分泌物和水皰液，做涂片檢查。

（2）細(xì)菌培養(yǎng)取分泌物和水皰液分別行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)梭狀芽胞桿菌有助于本病的判斷。

5.血清抗體

血中有鏈球菌誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗體（鏈球菌釋放的透明質(zhì)酸酶和脫氧核糖核酸酶B能誘導(dǎo)產(chǎn)生滴度很高的抗體），有助于診斷。

6.血清膽紅素

血膽紅素升高提示有紅細(xì)胞溶血情況。

7.影像學(xué)檢查

（1）X線攝片皮下組織內(nèi)有氣體。

（2）CT顯示組織中的小氣泡影。

8.活組織檢查

取筋膜組織進(jìn)行冷凍切片，對(duì)診斷也有幫助。

診斷Fisher提出六條診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.皮下淺筋膜的廣泛性壞死伴廣泛潛行的坑道，向周圍組織內(nèi)擴(kuò)散。

2.中度至重度的全身中毒癥狀伴神志改變。

3.未累及肌肉。

4.傷口、血培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)梭狀芽胞桿菌。

5.無(wú)重要血管阻塞情況。

6.清創(chuàng)組織病檢發(fā)現(xiàn)有廣泛白細(xì)胞浸潤(rùn)，筋膜和鄰近組織灶性壞死和微血管栓塞。細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)診斷具有重要意義，培養(yǎng)取材最好采自進(jìn)展性病變的邊緣和水皰液，做涂片檢查，并分別行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)。測(cè)定血中有無(wú)鏈球菌誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗體（鏈球菌釋放的透明質(zhì)酸酶和脫氧核糖核酸酶B，能產(chǎn)生滴度很高的抗體），有助于診斷。

治療壞死性筋膜炎是外科危重急癥，其治療原則是：早期診斷，盡早清創(chuàng)，應(yīng)用大量有效抗生素和全身支持治療。

1.抗生素

壞死性筋膜炎是多種細(xì)菌的混合感染（各種需氧菌和厭氧菌），全身中毒癥狀出現(xiàn)早、病情重，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素。

2.清創(chuàng)引流

病變組織及周圍存在著廣泛的血管血栓，藥物常難以到達(dá)，故積極、大劑量抗生素治療1～3天無(wú)明顯效果時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)治療。徹底清創(chuàng)，充分引流是治療成功的關(guān)鍵。手術(shù)應(yīng)徹底清除壞死筋膜和皮下組織，直至不能用手指分開(kāi)組織為止。常用方法：

（1）清除壞死組織，清洗創(chuàng)面；行游離植皮，覆蓋創(chuàng)面。此法可防止創(chuàng)面大量的血清滲出，有利于維持術(shù)后體液和電解質(zhì)的平衡。

（2）清除壞死筋膜和脂肪組織，以3%雙氧水、甲硝唑溶液或0.5%～1.5%高錳酸鉀溶液等沖洗傷口，造成不利于厭氧菌生長(zhǎng)的環(huán)境；然后用浸有抗生素藥液的紗條濕敷，每4～6小時(shí)換藥1次。換藥時(shí)需探查有否皮膚、皮下組織與深筋膜分離情況存在，以決定是否需要進(jìn)一步擴(kuò)大引流。

（3）皮膚缺損較大，難以自愈時(shí)，應(yīng)待炎癥消退后，擇期行植皮術(shù)。手術(shù)操作中應(yīng)注意健康筋膜的保護(hù)，損傷后易造成感染擴(kuò)散。甲硝唑局部濕敷可延緩皮膚生長(zhǎng)，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。

3.支持治療

積極糾正水、電解質(zhì)紊亂。貧血和低蛋白血癥者，可輸注新鮮血、白蛋白或血漿；可采用鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)、要素飲食等保證足夠的熱量攝入。

4.高壓氧治療

近年來(lái)外科感染中合并厭氧菌的混合性感染日益增多，而高壓氧對(duì)專性厭氧菌有效。

5.并發(fā)癥的觀察

在治療全程中均應(yīng)密切觀察患者的血壓、脈搏、尿量，做血細(xì)胞比容、電解質(zhì)、凝血機(jī)制、血?dú)夥治龅葯z查，及時(shí)治療心腎衰竭，預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血與休克的發(fā)生。