[科普中國(guó)]-小兒腹痛

腹痛是小兒常見癥狀，它不僅是兒科消化道疾病的重要信號(hào)，也是許多腹部以外疾病的一種表現(xiàn)。在治療方法上，有些腹痛急需手術(shù)，有些腹痛則不需要手術(shù)；有些腹痛最初保守治療，之后需手術(shù)治療。急需手術(shù)治療者，若誤診、漏診延誤手術(shù)則可造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命；反之不需要手術(shù)者，施行不必要的手術(shù)，則不但增加患者痛苦，甚或加重病情。大多數(shù)急診腹痛可以自然緩解，約有10%屬局部器質(zhì)性病變，為外科急腹癥，早期診斷出這些患兒是小兒急性腹痛診斷與鑒別診斷的目的。

病因引起腹痛的原因很多，幾乎涉及各科疾病。既可以是腹內(nèi)臟器病變，也可以是腹外病變；可以是器質(zhì)性的，也可以是功能性的；可以是內(nèi)科疾患，也可以是外科疾患，甚至最初為內(nèi)科疾患，以后病情發(fā)展而以外科情況為主。

1.內(nèi)科性腹痛

一般指內(nèi)科疾患引起腹痛，一般無須手術(shù)治療，主要包括：①腹內(nèi)疾?。杭毙晕秆?、胃腸炎、腸痙攣性絞痛、腸系膜淋巴結(jié)炎、病毒性肝炎、尿路感染，細(xì)菌性痢疾等。②腹外疾?。焊骨灰酝饧膊∫部杀憩F(xiàn)為腹痛，甚至可能是首發(fā)癥狀。包括呼吸系統(tǒng)疾?。ㄉ虾粑栏腥?、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎）、心血管疾?。毙孕牧λソ?、心包炎、心肌炎）、變態(tài)反應(yīng)性疾病（過敏性紫瘢、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫）、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ɡ唛g神經(jīng)痛、腹型癲癇）、代謝性疾?。ǖ脱前Y、尿毒癥、卟啉?。?、傳染病（傷寒、流行性腦脊髓膜炎）以及敗血癥、帶狀皰疹、鉛中毒等。

2.外科性腹痛

一般起病急驟、腹痛明顯，且往往需緊急手術(shù)治療。主要有急性闌尾炎、胃和十二指腸潰瘍合并穿孔、機(jī)械性腸梗阻、腸套疊、腸系膜動(dòng)脈栓塞、急性腸扭轉(zhuǎn)、回腸憩室炎并發(fā)穿孔，梗阻、原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎、嵌頓性腹股溝疝、泌尿道結(jié)石、腎盂積水、肝破裂、脾破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、睪丸蒂扭轉(zhuǎn)、髂窩膿腫等。

3.非特異性腹痛

非特異性腹痛是一種常見的兒童心身疾病，患病率在5～10%，呈發(fā)作性，持續(xù)一段時(shí)間可自行緩解；疼痛一般不劇烈，可伴有惡心、嘔吐等癥狀；疼痛部位不定，以上腹部或者臍周為多見；臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查往往沒有陽性發(fā)現(xiàn)。原因不明，可能與情緒因素、家庭成員的過度焦慮有關(guān)?？杀憩F(xiàn)為學(xué)?？植腊Y、兒童抑郁癥、進(jìn)食障礙、兒童癔癥等。

臨床表現(xiàn)1.年齡

小兒腹痛的病種存在明顯的年齡特點(diǎn)。如腸痙攣多見于3個(gè)月以下的幼嬰，常由于喂養(yǎng)不當(dāng)或吞咽空氣過多所致。腸套疊、嵌頓性疝以及腸道感染多見于兩歲內(nèi)小兒，急性闌尾炎、腸道寄生蟲病則相對(duì)少見。胃腸道感染、腸寄生蟲病、腸系膜淋巴結(jié)炎、膽道蛔蟲病、大葉性肺炎、腹型癲癇，過敏性紫癜等以年長(zhǎng)兒為多見。

2.腹痛發(fā)生的急緩

起病急緩對(duì)鑒別診斷往往具有重要意義。發(fā)病急驟或陣發(fā)性加劇者常為外科性疾病，如急性闌尾炎、絞窄性腸梗阻、胃腸道穿孔、腸套疊及腹股溝疝嵌頓等。發(fā)病緩慢而疼痛持續(xù)者常為內(nèi)科性疾病，如腸蛔蟲癥、胃及十二指腸潰瘍、腸炎及病毒性肝炎等，但要注意有時(shí)慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，這是因?yàn)榧膊≡诓煌A段其性質(zhì)發(fā)生變化所致，如潰瘍病原屬慢性腹痛，在合并穿孔時(shí)即為急腹癥。故對(duì)原有慢性腹痛者，如腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性或突然劇痛，應(yīng)注意急腹癥的可能。

3.腹痛的性質(zhì)

腹痛可為陣發(fā)性疼痛、持續(xù)性疼痛或輕度隱痛。陣發(fā)性疼痛或絞痛有梗阻性疾病，若局部喜按或熱敷后腹痛減輕者，常為胃、腸、膽管等空腔臟器的痙攣；持續(xù)腹痛加劇多見于胃腸穿孔；持續(xù)性鈍痛，改變體位時(shí)加劇、拒按，常為腹腔臟器炎癥、包膜牽張，腫瘤以及腹膜臟層受到刺激所致。隱痛多見于消化性潰瘍。放射性疼痛為一個(gè)局部病灶通過神經(jīng)或鄰近器官而波及其他部位的疼痛如大葉性肺炎引起同側(cè)上腹部疼痛。腹痛伴排糞或排尿困難，可能為糞塊堵塞或尿路感染、結(jié)石?？傊?，腹部器質(zhì)性病變的疼痛特點(diǎn)為：①持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加劇；②局部壓痛明顯；③有腹肌緊張；④腸鳴音異常。

4.腹痛的部位

一般腹痛的部位與病變的部位相一致。腹部局部范圍有壓痛及肌緊張，按照壓痛的位置可初步作出診斷。如最常見的闌尾炎在右下腹有局限性壓痛。此外如常見的膽道蛔蟲、膽囊炎、出血性腸炎、美克爾憩室炎、胰腺炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等均有各自的壓痛位置及其他特異性體征，可以明確診斷。泌尿系結(jié)石、卵巢扭轉(zhuǎn)也屬于此類。

5.伴隨癥狀

要注意腹痛與發(fā)熱的關(guān)系。往往外科性腹痛是先腹痛再出現(xiàn)發(fā)熱，如急性闌尾炎、繼發(fā)性腹膜炎等；內(nèi)科性腹痛則在出現(xiàn)發(fā)熱后再伴發(fā)腹痛，如上呼吸道感染、扁桃體炎常并發(fā)急性腸系膜淋巴結(jié)炎等。

應(yīng)注意進(jìn)食與大便情況。肛門停止排氣排便，可能存在腸梗阻；便膿血，尤其是在夏秋季節(jié)，要注意是痢疾、出血性大腸桿菌性腸炎等；大便呈蛋花湯樣或水樣便，伴嘔吐，尤其是秋冬季節(jié)，多是輪狀病毒性腸炎。如果有便秘與腹瀉交替出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)注意是否為腸易激惹綜合征等。

注意皮膚出血點(diǎn)、淤斑和黃疸，有助于流行性腦脊髓炎、敗血癥、紫癜以及肝膽疾病引起的腹痛的診斷。

還要注意如果是腹痛并發(fā)現(xiàn)腹部腫物，要考慮腸腔內(nèi)梗阻。如腸套疊與蛔蟲團(tuán)或異物團(tuán)堵塞。若是腹痛并發(fā)有腸型，提示腸腔外梗阻。如粘連、索條等壓迫，后者的腸型可表現(xiàn)為有壓痛的隱約的囊性腫物（絞窄之腸袢）。腹股溝嵌頓疝也屬此類。

6.既往史

應(yīng)詳細(xì)詢問患兒既往有無類似腹痛發(fā)作，大便排蟲和皮膚紫癜史，應(yīng)了解發(fā)病前有無外傷，飲食衛(wèi)生和進(jìn)食何種食物等，均有助于腹痛原因的診斷。

檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

血液和大小便常規(guī)檢查，有時(shí)可提供有診斷價(jià)值的資料如血紅蛋白及紅細(xì)胞逐漸下降，須警惕內(nèi)出血的存在。白細(xì)胞總數(shù)升高常提示炎癥性病變。觀察糞便性質(zhì)有助于腸道感染和腸套疊的診斷。尿內(nèi)有較多紅細(xì)胞或膿細(xì)胞提示尿路感染。必要時(shí)需檢測(cè)血和尿的胰淀粉酶等。

2.X線檢查

胸部X線檢查可顯示肺、胸膜及心臟病變。腹部透視和攝片檢查，如發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，提示胃腸穿孔；腸內(nèi)有梯形液體平面，腸腔內(nèi)充氣較多，提示腸梗阻。若疑及腸套疊可作空氣灌腸以協(xié)助診斷和復(fù)位治療，但疑有內(nèi)臟穿孔者禁用。疑有尿路病變可攝腹部平片或作靜脈腎盂造影。

3.超聲檢查

小兒腹檢困難，予10%水合氯醛0.5ml/kg睡眠后，現(xiàn)代B超有代替扣腹檢查的趨勢(shì)?？梢栽\斷不同階段的闌尾炎、膽道疾病、蛔蟲、結(jié)石、囊腫、胰腺炎、腎結(jié)石、急性腎積水、腫瘤、卵巢扭轉(zhuǎn)、實(shí)性囊性腫瘤扭轉(zhuǎn)、腹內(nèi)膿腫、血腫等。生理鹽水灌腸下診斷腸套疊及腸梗阻等，對(duì)患兒無放射性損害。

4.腹腔穿刺

用注射器在右下腹穿刺抽吸：有膿為腹膜炎；有混濁腹水或血水為腸梗阻、出血性腸炎、或出血性胰腺炎；有膽汁為膽汁性腹膜炎。穿刺液可做鏡檢及涂片，并檢查淀粉酶、膽紅素、酸堿度。抽不出積液時(shí)，可推入生理鹽水50～100ml再抽出做鏡檢，觀察膿細(xì)胞、白細(xì)胞、涂片找細(xì)菌。注意下列3點(diǎn)：①穿出液檢查結(jié)果可疑時(shí)，應(yīng)穿刺2處以對(duì)照。如在右下腹穿刺有膽汁，不能排除穿刺入腸腔，因此在左下腹或中腹再穿刺對(duì)照。②可疑刺入腸腔時(shí)（有氣、膽汁、或混有糞渣）須盡量抽吸至腸腔內(nèi)無張力時(shí)再拔針。無論腸腔、腹腔血水均代表腸絞窄或組織壞死，均需立刻手術(shù)探查。③叩診脹氣嚴(yán)重者應(yīng)避免穿刺。

5.腹腔鏡探查

這是在手術(shù)室內(nèi)麻醉下最后的術(shù)前診斷，一般可以肯定診斷并且能同時(shí)進(jìn)行治療。凡腹痛需開腹探查者，可以考慮先作腹腔鏡，探查不滿意時(shí)仍可改為開腹。腹腔鏡現(xiàn)已能作闌尾切除、膽囊切除、膿腫引流等很多急腹癥手術(shù)，以及某些臨時(shí)發(fā)現(xiàn)的病變。胃十二指腸鏡及纖維結(jié)腸鏡可以觀察腹腔內(nèi)情況，與腹腔鏡配合內(nèi)外觀察，包括活檢及造影，可以起到開腹看不到、作不到的補(bǔ)充作用。

6.其他輔助診斷

包括CT、MRI、紅外線攝影、同位素掃描，及特殊酶學(xué)或生化檢查等，對(duì)了解患兒耐受手術(shù)能力及腹部器官個(gè)別診斷有益。

診斷應(yīng)結(jié)合病史和體格檢查，進(jìn)行全面分析，必要時(shí)輔以實(shí)驗(yàn)室檢查或其他檢查，盡快作出早期、正確的診斷。

治療1.對(duì)癥處理

（1）有水和電解質(zhì)紊亂或休克者，應(yīng)及時(shí)糾正水、電解質(zhì)失衡及抗休克治療。

（2）病因診斷未明確前，禁用嗎啡、度冷丁、阿托品等藥物，以免延誤診斷。疑有腸穿孔、腸梗阻或闌尾炎者，禁用瀉劑或灌腸。止痛可用一般鎮(zhèn)靜劑，維生素K3或針刺治療。

2.病因治療

根據(jù)病因作相應(yīng)處理。如腸痙攣可給予解痙劑。膽道蛔蟲癥或蛔蟲性部分腸梗阻，可用解痙止痛藥等治療。炎性疾病應(yīng)根據(jù)病因，選用有效抗生素治療。外科急腹癥應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

3.可疑腹痛患兒的處理

對(duì)于一些腹痛患兒診斷不明確，回家又不便隨時(shí)處理則需留院觀察。如發(fā)病不足6小時(shí)，懷疑急腹癥而診斷不明確者，如果不能排除腸壞死、腸穿孔者，觀察不宜超過12小時(shí)。觀察項(xiàng)目包括體征、X線及穿刺物的變化。必須注意觀察時(shí)同時(shí)進(jìn)行積極的治療。主要包括：①定時(shí)測(cè)量基本生命體征，如體溫、脈搏、呼吸等，觀察腹痛情況、肌緊張及腹部壓痛，腸型腫物的變化，肛門排氣排便情況；②禁食禁水，必要時(shí)行胃腸減壓；③靜脈輸液，維持水電解質(zhì)平衡；④使用抗生素，預(yù)防感染（做手術(shù)準(zhǔn)備）及預(yù)防菌群失調(diào)。

4.手術(shù)探查

腹腔鏡或開腹探查12小時(shí)以上診斷不明確，但不能排除腸絞窄壞死及自由穿孔者宜及時(shí)手術(shù)探查。女孩、肥胖、腹部體征較輕者宜腹腔鏡探查，下列情況特別是需快速搶救者仍應(yīng)開腹探查：①休克有腹部體征者，如搶救休克無效，應(yīng)邊搶救邊開腹探查。情況危重不宜作腹腔鏡。②穿刺物為膽汁、糞便，或血性穿刺液較粘稠且多凝塊者；③氣腹診斷不明確，中毒及腹部體征明顯者；④腹脹，X線檢查見結(jié)腸癟縮、小腸高張力者；⑤腹有巨大腫物同時(shí)肌緊張及壓痛顯著者。

預(yù)防1.少吃生冷刺激性食物，避免進(jìn)食霉變腐敗食物，以及養(yǎng)成良好規(guī)律的飲食習(xí)慣。

2.注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手。

3.避免隨便服用止痛藥，以免掩蓋病情。

4.在除外急腹癥時(shí)，可適當(dāng)予以熱敷按摩腹部。對(duì)胃腸道痙攣引起的胃腸絞痛，特別是因受寒、飯食過多引起的胃部脹痛熱敷按摩有效，能緩解胃腸痙攣，減輕疼痛。但注意按揉和熱敷有時(shí)會(huì)加重病情，引發(fā)危險(xiǎn)。比如腸套疊。多見于年幼、特別是肥胖兒童，由于被套入的腸管血液供應(yīng)受到阻礙，引起疼痛，時(shí)間久了發(fā)生壞死。如果盲目按揉，可能造成套入部位加深，加重病情。再如兒童闌尾炎，在早期并無典型癥狀，可能肚臍周圍有輕微疼痛，有時(shí)有嘔吐、腹瀉，按壓時(shí)疼痛并不明顯。兒童的免疫功能較差，患闌尾炎時(shí)很容易發(fā)生穿孔。如果家長(zhǎng)此時(shí)按揉兒童肚子，或做局部熱敷，就可能促進(jìn)炎癥化膿處破潰穿孔，形成彌漫性腹膜炎。還有就是腸蟲癥，按揉腹部，只會(huì)刺激蟲體，甚至引起膽道蛔蟲癥；蛔蟲還可能穿破幼兒嬌嫩的腸壁，引起彌漫性腹膜炎。

鑒于小兒腹痛病因復(fù)雜，所以家長(zhǎng)不應(yīng)以疼痛的程度來推測(cè)病情，在診斷不明，自行處理無把握的情況下，最好的辦法是盡早帶孩子去就醫(yī)。