[科普中國]-器械性食管損傷

器械性食管損傷指食管的醫(yī)源性損傷，器械性食管損傷穿孔在臨床中占食管穿孔的很大部分。內(nèi)鏡檢查，食管擴(kuò)張術(shù)及食管置管術(shù)，均可因操作不慎或食管原發(fā)病變而導(dǎo)致穿孔。

病因食管鏡檢查發(fā)生的損傷多見于頸段食管，常是技術(shù)不熟練致穿孔。部位常發(fā)生在健康組織的咽后壁或咽食管憩室處。造成食管憩室處損傷的危害因素包括短寬的頸部頸椎僵直、骨關(guān)節(jié)骨刺及不良的牙列。應(yīng)用硬質(zhì)食管損傷穿孔率較高，多發(fā)生在環(huán)咽肌部位的食管壁，因?yàn)樵谘什客七M(jìn)食管鏡時(shí)要由垂直位改變到水平位，后方為椎體，造成壓迫食管后壁及撕裂。氣管內(nèi)插管及插雙腔管時(shí)亦可損傷環(huán)咽肌遠(yuǎn)端的食管后壁。氣管套囊長期壓迫食管亦可發(fā)生穿孔。在食管狹窄及賁門失弛緩癥的患者中應(yīng)用擴(kuò)張?zhí)綏l或氣囊擴(kuò)張可造成狹窄部或食管遠(yuǎn)端穿孔。氣囊擴(kuò)張?jiān)斐傻氖彻芷屏严劝l(fā)生在肌層，后再有黏膜層的線形穿孔，用水銀擴(kuò)張器最安全，發(fā)生食管穿孔的危險(xiǎn)性較低。擴(kuò)張器進(jìn)入太快或擴(kuò)張次數(shù)太頻繁，亦可使并發(fā)癥發(fā)生率增高。每次擴(kuò)張應(yīng)間隔1～2周，每次擴(kuò)張不超過3個(gè)號(hào)逐級(jí)擴(kuò)張。病變的食管在擴(kuò)張時(shí)更易穿孔，如食管纖維化狹窄的程度及有無合并食管憩室或裂孔疝。避免食管在施行吸引活檢立即行擴(kuò)張術(shù)，防止發(fā)生穿孔。

臨床表現(xiàn)患者在食管鏡檢后吞咽時(shí)發(fā)生疼痛并有頸部壓痛及皮下氣腫。應(yīng)用氣囊擴(kuò)張賁門失弛緩癥可使食管遠(yuǎn)端穿孔，擴(kuò)張術(shù)后產(chǎn)生胸骨后或背部疼痛或體溫升高的感染征象，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)紺、休克及死亡。

檢查X線檢查頸段食管破裂在頸部側(cè)位片上見筋膜間有氣腫。咽后間隙增寬，正常頸椎曲度消失。胸段食管破裂在胸部X線片上示縱隔陰影增寬、氣腫及患側(cè)的胸腔積液。

診斷診斷可采用頸或胸部X線攝片或CT檢查。X線對(duì)比劑食管造影在大多數(shù)病例中可幫助診斷，但造影陰性不能完全排除穿孔。因其他原因發(fā)生的急性腹痛如壁間動(dòng)脈瘤、心肌梗死或肺動(dòng)脈栓塞應(yīng)予鑒別。

治療1.頸部食管小的穿孔

癥狀輕微者可用抗生素或靜脈補(bǔ)液，停止吞咽，吸引咽分泌物，禁食等治療。但僅用于：①穿孔小及瘺的癥狀少；②就診遲而穿孔已局限的病例中應(yīng)用。有些頸部小穿孔不做引流亦可逐漸消退。穿孔較大或已形成食管周圍膿腫，可經(jīng)左頸行引流術(shù)。

2.胸部食管穿孔的治療的原則

消除污染源、有效引流、應(yīng)用抗生素、加強(qiáng)防御功能以及有效營養(yǎng)支持。方法可根據(jù)原來食管是否正常、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、縱隔和胸腔污染程度而定。若發(fā)現(xiàn)及時(shí)原食管正常，可插鼻胃管連續(xù)吸引口咽分泌物，應(yīng)用抗生素，立即開胸行穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后繼續(xù)吸引口腔分泌物、靜脈營養(yǎng)，直至正常吞咽。若損傷在阻塞性病灶附近或治療已延遲，則不能修補(bǔ)。可插鼻胃管，加胃造口做吸引及通過造口插管做經(jīng)腸營養(yǎng)支持，或經(jīng)輸液、復(fù)蘇，等病情平穩(wěn)時(shí)開胸探查修補(bǔ)裂孔。穿孔遠(yuǎn)端的阻塞性病變同時(shí)處理。不能修補(bǔ)穿孔時(shí)，食管外置，以后用胃或腸間置。若外置，食管上段盡可能長些，將存活的近端食管從頸前縱隔切口提出置于前胸壁皮下，食管造口置于前胸壁，為后期手術(shù)做好準(zhǔn)備，比在頸切口引出造口為好。有時(shí)在不能切除的食管癌放療后，發(fā)生狹窄的病例，經(jīng)擴(kuò)張而發(fā)生的穿孔，呈慢性過程。若炎癥局限在縱隔內(nèi)常可自行引流入食管腔，癥狀較輕，應(yīng)禁食、鼻胃管吸引、抗生素及腸處營養(yǎng)支持，亦可獲得治愈。

3.腹部食管穿孔

出現(xiàn)急腹癥癥狀者，腹腔鏡聯(lián)合胃鏡修補(bǔ)為宜。