淀粉樣變是指一組表現(xiàn)各異的臨床綜合征，其共同特點(diǎn)為均具有細(xì)胞外淀粉樣物質(zhì)沉積。1854年Virchow首次稱本病為淀粉樣變，這是因沉積的淀粉樣物遇碘和硫酸時(shí)，顯現(xiàn)與淀粉相似的染色反應(yīng)，在光鏡下呈無(wú)定形的均一嗜伊紅物。不同蛋白質(zhì)的淀粉樣物外形一致，用剛果紅染色在偏光鏡下呈特異的綠或黃色雙折射體。淀粉樣物沉積可造成器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞萎縮，干擾器官的機(jī)械功能，或影響血管收縮性而造成出血。淀粉樣變可侵犯多個(gè)或單個(gè)器官，呼吸系統(tǒng)各部位均可受累。淀粉樣物廣泛沉積于舌部可引起阻塞性睡眠呼吸紊亂；沉積于氣管支氣管可引起氣流受阻或出血；肺間質(zhì)彌漫性沉積可導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙和呼吸衰竭；胸膜或橫膈沉積可導(dǎo)致胸腔滲液或呼吸肌無(wú)力。
病因支氣管肺淀粉樣變的病因尚未完全闡明。目前認(rèn)為，占本病絕大多數(shù)的局灶性氣管支氣管和肺結(jié)節(jié)性淀粉樣變主要屬A1型，其淀粉樣物主要來(lái)源于免疫球蛋白。淀粉樣物在支氣管肺內(nèi)過(guò)度沉積可能與以下因素有關(guān)：
1.支氣管相關(guān)淋巴組織（BALT）發(fā)生異常免疫反應(yīng)
來(lái)自B淋巴細(xì)胞的漿細(xì)胞在局部呈過(guò)度的單克隆增殖和異變，生成結(jié)構(gòu)異常或超出機(jī)體清除能力的過(guò)量正常免疫球蛋白及碎片，其降解產(chǎn)物形成相應(yīng)的輕鏈片段，于支氣管肺組織沉積為淀粉樣物。有作者認(rèn)為，巨噬細(xì)胞是免疫球蛋白多肽前體轉(zhuǎn)化為淀粉樣結(jié)構(gòu)的重要場(chǎng)所，故淀粉樣變周邊區(qū)往往有漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。漿細(xì)胞瘤、淋巴瘤并發(fā)淀粉樣變的病例報(bào)道支持這一理論，臨床尚可見漿細(xì)胞瘤或淋巴瘤轉(zhuǎn)變?yōu)榈矸蹣恿龅氖吕?/p>
2.由于肺局部的炎癥病變使血管通透性增高
循環(huán)血中有關(guān)蛋白前體大量從血管漏出，沉積于肺。漿細(xì)胞、吞噬細(xì)胞的聚集與激活反映了局部的炎癥反應(yīng)。一些病例中支氣管肺淀粉樣物含血清單克隆蛋白支持這一理論。淀粉樣物的生成和沉積似受T淋巴細(xì)胞的調(diào)控。胸腺發(fā)育不良的先天性免疫功能低下者，易發(fā)生淀粉樣變。在切除胸腺的動(dòng)物中誘發(fā)淀粉樣變，所需時(shí)間明顯短于正常動(dòng)物。局部T淋巴細(xì)胞功能降低和B淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)，pH值降低，有利于淀粉樣物沉積。
彌漫性肺間質(zhì)或肺泡隔淀粉樣變可源于AL、AA蛋白或甲狀腺素運(yùn)載蛋白。作為系統(tǒng)性淀粉樣變的表現(xiàn)之一，其病因及發(fā)病機(jī)制有以下可能：
3.原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變或合并于多發(fā)性骨髓瘤
骨髓漿細(xì)胞惡性增生（漿細(xì)胞?。瑢?dǎo)致亞臨床型或臨床多發(fā)性骨髓瘤，伴AL原纖維肺內(nèi)沉積。
4.繼發(fā)于慢性感染（結(jié)核病、化膿性骨髓炎、麻風(fēng)?。?/strong>
慢性炎癥（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、克羅恩?。┗驉盒阅[瘤（霍奇金病、腎癌）等，較為少見。此時(shí)血清急性反應(yīng)蛋白顯著增高，其中血清淀粉樣物相關(guān)（SAA）蛋白也持續(xù)升高。AA蛋白即是SAA蛋白的降解產(chǎn)物，引起繼發(fā)性或炎癥相關(guān)性淀粉樣變。有報(bào)道AA蛋白主要來(lái)自受激惹的巨噬細(xì)胞，正常人血中有微量存在，分子量約8500，慢性感染及炎癥疾病時(shí)可大量生成。
5.家族常染色體顯性遺傳性和老年性淀粉樣變
淀粉樣物主要來(lái)自血漿甲狀腺素運(yùn)載蛋白。其結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變異，由蛋氨酸取代纈氨酸，因而具有致淀粉樣變?cè)浴＜谞钕偎剡\(yùn)載蛋白95%來(lái)源于肝臟，主要沉積于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心肌和肺間質(zhì)?，F(xiàn)認(rèn)為彌漫性肺間質(zhì)淀粉樣變主要是循環(huán)血有關(guān)蛋白前體從血管漏出沉積的結(jié)果，部分與炎癥所致血管通透性增高有關(guān)。漏出的蛋白質(zhì)片段降解后與細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)合，形成淀粉樣物原纖維。患者血中可查到單克隆蛋白前體，病灶區(qū)可不伴漿細(xì)胞浸潤(rùn)等，支持這一論點(diǎn)。
臨床表現(xiàn)由于病變的類型和受累的器官不同，支氣管肺淀粉樣變的臨床表現(xiàn)多種多樣。以下按器官分述：
1.喉淀粉樣變
喉是呼吸道局灶性淀粉樣變最常見的部位。
2.氣管支氣管淀粉樣變
常見癥狀有呼吸困難或喘鳴，咳嗽，咯血和聲音嘶啞等。因氣道狹窄分泌物滯留常有繼發(fā)感染，此時(shí)咳嗽呈持續(xù)性，伴咳膿痰，可有發(fā)熱、肺部干濕啰音和白細(xì)胞增高。支氣管阻塞可造成肺葉或肺段不張。病人可出現(xiàn)活動(dòng)后氣短、呼吸困難，查體可見肺容積縮小征和局部呼吸音減低。血管壁淀粉樣變導(dǎo)致血管脆性增加及收縮性減弱，且本病常伴凝血機(jī)制障礙，故咯血頗為常見。X檢查可顯示阻塞性肺炎，肺不張和氣道局灶性或彌漫性狹窄。
3.肺淀粉樣變
肺淀粉樣變可表現(xiàn)為單結(jié)節(jié)型（可演變?yōu)槎嘟Y(jié)節(jié)）、多結(jié)節(jié)型、粟粒型（含融合結(jié)節(jié)型）或肺間質(zhì)（肺泡隔）彌漫型。
檢查淀粉樣原纖維類型的鑒別可采用免疫熒光法和免疫組化法，免疫過(guò)氧化酶染色可鑒別淀粉樣物中和漿細(xì)胞中的lambda（λ）輕鏈和kappa（κ）輕鏈。應(yīng)用抗AL、AA蛋白和甲狀腺素運(yùn)載蛋白單抗可確定多數(shù)病人的類型。也可用高錳酸鉀消除剛果紅染色法區(qū)別AA蛋白（能被消除）和AL（不能消除）。淀粉樣物化學(xué)抽提后行氨基酸測(cè)序，能更準(zhǔn)確地判定類型。
X線胸片對(duì)肺淀粉樣變有重要提示作用，可顯示病變的程度和類型，支氣管鏡檢查則可直觀氣管支氣管樹的形態(tài)改變并取活檢。肺部有病變者也應(yīng)行此項(xiàng)檢查以確定是否并存氣道損害。肺部高分辨率CT和支氣管成像術(shù)能更清晰地顯示病變部位和細(xì)節(jié)。肺功能和血?dú)鈾z查只起輔助作用，大部分病人結(jié)果在正常范圍。淀粉樣物沉積是形態(tài)學(xué)的改變，故病理組織學(xué)檢查是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)。獲取足夠的到位的標(biāo)本是組織學(xué)檢查的關(guān)鍵。喉、氣管支氣管標(biāo)本可不止1次或多處采取，以提高陽(yáng)性率。對(duì)彌漫性肺病變可行經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB），對(duì)肺周邊較大結(jié)節(jié)型可在X線或超聲引導(dǎo)下行經(jīng)胸壁肺活檢。近年開展的經(jīng)胸腔鏡電視引導(dǎo)下胸膜及肺活檢，可清晰觀察鄰近胸膜的病灶，采取較大塊的組織標(biāo)本，損傷及并發(fā)癥較開胸肺活檢少，但需一定的設(shè)備及操作技巧，且費(fèi)用昂貴。開胸肺活檢可取得最可靠的標(biāo)本，一般在以上檢查不能確定診斷時(shí)施行。
一旦支氣管肺淀粉樣變確診，還應(yīng)檢查有無(wú)其他器官受累?？筛鶕?jù)臨床癥狀作骨髓活檢、腹部皮下脂肪活檢、皮膚活檢、直腸黏膜活檢或腎組織活檢等，以確定是否為系統(tǒng)性淀粉樣變。
診斷本病的疑診主要在于臨床醫(yī)師的熟悉程度和警覺性。對(duì)患有可能并發(fā)淀粉樣變的基礎(chǔ)疾病，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、聲嘶、咳嗽或咯血，纖維喉鏡或支氣管鏡見氣道斑片狀肥厚或結(jié)節(jié)隆起，胸片示肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀影或反復(fù)肺不張者，應(yīng)考慮到本病，并積極作有關(guān)病理組織學(xué)檢查以明確診斷。
治療目前尚無(wú)特效治療方法。喉及氣管支氣管淀粉樣變可采用激光燒灼或經(jīng)支氣管鏡小塊鉗夾治療，但有可能引起嚴(yán)重出血，應(yīng)注意防范。有報(bào)道用腔內(nèi)放療并免疫抑制劑治療，在部分病人中取得良好療效，能顯著改善臨床癥狀。對(duì)喉、氣管支氣管及肺局部腫塊狀（單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)型）淀粉樣變可采用手術(shù)切除，尤其是喉局部淀粉樣變可經(jīng)1次或多次手術(shù)切除治愈。但肺淀粉樣變常于術(shù)后數(shù)年內(nèi)復(fù)發(fā)。對(duì)肺粟粒型和彌漫間質(zhì)型尚無(wú)確切有效療法。腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、秋水仙堿有助于緩解病情。有報(bào)道長(zhǎng)期間歇并用潑尼松和氧芬胂（馬法蘭）或環(huán)磷酰胺，可顯著延長(zhǎng)生存期。秋水仙堿可能有抑制淀粉樣物沉積的作用，可服用至出現(xiàn)腹瀉、骨髓抑制等毒性反應(yīng)，對(duì)慢性炎癥AA蛋白型效果較明顯。對(duì)原發(fā)性及合并于多發(fā)性骨髓瘤的A1型淀粉樣變，二甲硫氧化物具有促使淀粉樣原纖維變性的作用，顯示較好的療效，可與環(huán)磷酰胺等烷化劑并用。對(duì)繼發(fā)于其他疾病的淀粉樣變，應(yīng)主要治療原發(fā)病。
掃碼下載APP
科普中國(guó)APP
科普中國(guó)
科普中國(guó)
京公網(wǎng)安備11010202008423號(hào)