腹膜炎是由細(xì)菌感染、化學(xué)刺激或損傷所引起的外科常見的一種嚴(yán)重疾病。多數(shù)是繼發(fā)性腹膜炎,源于腹腔的臟器感染,壞死穿孔、外傷等。其主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹肌緊張,以及惡心、嘔吐、發(fā)熱,嚴(yán)重時(shí)可致血壓下降和全身中毒性反應(yīng),如未能及時(shí)治療可死于中毒性休克。部分病人可并發(fā)盆腔膿腫、腸間膿腫和膈下膿腫、髂窩膿腫及粘連性腸梗阻等。
病因1.原發(fā)性腹膜炎
臨床上較少見,是指腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶,病原菌是經(jīng)由血循、淋巴途徑或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎。
2.繼發(fā)性腹膜炎
是臨床上最常見的腹膜炎,繼發(fā)于腹腔內(nèi)的臟器穿孔、臟器的損傷破裂、炎癥和手術(shù)污染。主要病因有闌尾炎穿孔、胃及十二指腸潰瘍急性穿孔、急性膽囊炎透壁性感染或穿孔、傷寒腸穿孔以及急性胰腺炎,女性生殖器官化膿性炎癥或產(chǎn)后感染等含有細(xì)菌之滲出液進(jìn)入腹腔引起腹膜炎。
臨床表現(xiàn)腹膜炎的主要臨床表現(xiàn),早期為腹膜刺激癥狀,如腹痛、腹肌緊張和反跳痛等。后期由于感染和毒素吸收,主要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀。
1.腹痛
這是腹膜炎最主要的癥狀。但一般都很劇烈,不能忍受,且呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽,轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)都可加劇疼痛。故病人不能變動(dòng)體位,疼痛多自原發(fā)灶開始,炎癥擴(kuò)散后漫延及全腹,但仍以原發(fā)病變部位最為顯著。
2.惡心、嘔吐
此為早期出現(xiàn)的常見癥狀。開始時(shí)因腹膜受刺激引起反射性的惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物。后期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時(shí),嘔吐物轉(zhuǎn)為黃綠色,甚至為棕褐色糞樣腸內(nèi)容物。
3.發(fā)熱
突然發(fā)病的腹膜炎開始時(shí)體溫可以正常,之后逐漸升高。老年衰弱的病人,體溫不一定隨病情加重而升高。脈搏通常隨體溫的升高而加快。
4.感染中毒
當(dāng)腹膜炎進(jìn)入嚴(yán)重階段時(shí),常出現(xiàn)高熱、口干、脈快、呼吸淺促等全身中毒表現(xiàn)。后期由于大量毒素吸收,病人則處于表情淡漠、面容憔悴、眼窩凹陷、口唇發(fā)紺、肢體冰冷、舌黃干裂、皮膚干燥、呼吸急促、脈搏細(xì)弱,體溫劇升或下降,血壓下降休克,酸中毒。
5.腹部體征
表現(xiàn)為腹式呼吸減弱或消失,并伴有明顯腹脹。壓痛、反跳痛是腹膜炎的主要體征,始終存在,通常是遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。
檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,但病情嚴(yán)重或機(jī)體反應(yīng)低下時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)并不高,僅有中性粒細(xì)胞比例升高或毒性顆粒出現(xiàn)。腹部X線檢查可見腸腔普遍脹氣,并有多個(gè)小氣液面等腸麻痹征象;胃腸穿孔時(shí)多數(shù)可見膈下游離氣體存在,在診斷上具有重要意義。體質(zhì)衰弱的病人,或因有休克而不能站立透視的病人,即可以行側(cè)臥拍片也能顯示有無游離氣體存在。
診斷根據(jù)腹痛病史,結(jié)合典型體征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及腹部X線檢查等,診斷腹膜炎一般并不困難。
原發(fā)性腹膜炎常發(fā)生于兒童呼吸道感染期間、患兒突然腹痛、嘔吐、腹瀉,并出現(xiàn)明顯的腹部體征,病情發(fā)展迅速。而繼發(fā)性腹膜炎的病因很多,只要仔細(xì)訊問病史結(jié)合各項(xiàng)檢查和體征進(jìn)行綜合分析即可診斷,腹肌的程度并不一定反映腹內(nèi)病變的嚴(yán)重性。
若在診斷時(shí)需要進(jìn)一步的輔助檢查。如肛指檢查、盆腔檢查、低半臥位下診斷性腹腔和女性后穹隆穿刺檢查。根據(jù)穿刺所得液體顏色、氣味、性質(zhì)及涂片鏡檢,或淀粉酶值的定量測(cè)定等來判定病因。也可做細(xì)菌培養(yǎng)。如果腹腔液體在100ml以下,診斷性腹穿不易成功。為明確診斷,可行診斷性腹腔沖洗,會(huì)給明確診斷提出可靠資料。對(duì)病因?qū)嵲陔y以確定而又有肯定手術(shù)指針的病例,則應(yīng)盡早進(jìn)行剖腹探查以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理原發(fā)病灶。
鑒別診斷肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛,疼痛也可因呼吸活動(dòng)而加重。急性胃腸炎、痢疾等也有急性腹痛、惡心、嘔吐、高熱、腹部壓痛等,易誤認(rèn)為腹膜炎。但飲食不當(dāng)?shù)牟∈贰⒏共繅和床恢?、無腹肌緊張、聽診腸鳴音增強(qiáng)等,均有助于排除腹膜炎的存在。其他,如急性腎盂腎炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等也均可有不同程度的急性腹痛、惡心、嘔吐等癥狀,而無腹膜炎的典型體征。
1.急性腸梗阻
多數(shù)急性腸梗阻具有明顯的陣發(fā)性腹部絞痛、腸鳴音亢進(jìn)、腹脹,而無肯定壓痛及腹肌緊張,易與腹膜炎鑒別。但如梗阻不解除,腸壁水腫淤血,腸蠕動(dòng)由亢進(jìn)轉(zhuǎn)為麻痹,臨床可出現(xiàn)鳴音減弱或消失,易與腹膜炎引起腸麻痹混淆。除細(xì)致分析癥狀及體征,并通過腹部X線攝片和密切觀察等予以區(qū)分外,必要時(shí)需作剖腹探查,才能明確。
2.急性胰腺炎
水腫性或出血壞死性胰腺炎均有輕重不等的腹膜刺激癥狀與體征,但并非腹膜感染;在鑒別時(shí),血清或尿淀粉酶升高有重要意義,從腹腔穿刺液中測(cè)定淀粉酶值有時(shí)能肯定診斷。
3.腹腔內(nèi)或腹膜后積血
各種病因引起腹內(nèi)或腹膜后積血,可以出現(xiàn)腹痛、腹脹、腸鳴音減弱等臨床現(xiàn)象,但缺乏壓痛、反跳痛、腹肌緊張等體征。腹部X線攝片、腹腔穿刺和觀察往往可以明確診斷。
4.其他
泌尿系結(jié)石癥、腹膜后炎癥等均由于各有其特征,只要細(xì)加分析,診斷并不困難。
治療治療原則上是積極消除引起腹膜炎的病因,并徹底清洗吸盡腹腔內(nèi)存在的膿液和滲出液,或促使?jié)B出液盡快吸收、局限。或通過引流而消失,為了達(dá)到上述目的,要根據(jù)不同的病因、病變階段、病人體質(zhì),而采取不同的治療措施。腹膜炎的治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種。
(一)非手術(shù)治療
1.體位
在無休克時(shí)病人應(yīng)取半臥位,便于引流處理。半臥位時(shí)要經(jīng)?;顒?dòng)兩下肢,改換受壓部位,以防發(fā)生靜脈血栓形成和壓瘡。
2.禁食
對(duì)胃腸道穿孔病人必須絕對(duì)禁食,以減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)漏出。
3.胃腸減壓
可以減輕胃腸道膨脹,改善胃腸壁血運(yùn),減少胃腸內(nèi)容物通過破口漏入腹腔。
4.靜脈輸入晶體膠體液
腹膜炎禁食患者必須通過輸液以糾正水電解質(zhì)和酸堿失調(diào)。對(duì)嚴(yán)重衰竭病人應(yīng)多輸點(diǎn)血、血漿、白蛋白,以補(bǔ)充因腹腔滲出而丟失的蛋白,防止低蛋白血癥和貧血。
5.補(bǔ)充熱量與營養(yǎng)
腹膜炎需要大量的熱量與營養(yǎng)以補(bǔ)其需要,需給予復(fù)方氨基酸液以減輕體內(nèi)蛋白的消耗,對(duì)長期不能進(jìn)食的病人應(yīng)考慮深靜脈高營養(yǎng)治療。
6.抗生素的應(yīng)用
早期即應(yīng)選用大劑量廣譜抗生素,之后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果加以調(diào)整。選擇敏感的抗生素,如氯霉素、氯林可霉素、甲硝唑、慶大霉素、氨基芐青霉素等。對(duì)革蘭陰性桿菌敗血癥者可選用第三代頭孢菌素,如菌必治等。
7.鎮(zhèn)痛
對(duì)于診斷已經(jīng)明確、治療方法已經(jīng)確定的病人,用杜冷丁或嗎啡止痛。但如果診斷尚未確定,病人還需要觀察時(shí),不宜用止痛劑,以免掩蓋病情。
(二)手術(shù)治療
1.病灶處理
手術(shù)清除感染源越早,患者預(yù)后愈好,原則上手術(shù)切口應(yīng)該愈靠近病灶的部位愈好,以直切口為宜便于上下延長、并適合于改變手術(shù)方式。
2.清理腹腔
在消除病因后,應(yīng)盡可能的吸盡腹腔內(nèi)膿汁、清除腹腔內(nèi)之食物和殘?jiān)?、糞便、異物等。
3.引流
目的是使腹腔內(nèi)繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過引流物排出體外,以便使殘存的炎癥得到控制、局限和消失。防止腹腔膿腫的發(fā)生。彌漫性腹膜炎手術(shù)后只要清洗干凈,一般不需引流。但在下列情況下必須放置腹腔引流:①壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死物質(zhì)無法清除;②手術(shù)部位有較多的滲液或滲血;③已形成局限性膿腫。
預(yù)后由于診斷和治療水平的進(jìn)步,急性腹膜炎的預(yù)后已較過去改善,但病死率仍在5%~10%。發(fā)生在肝硬化腹水基礎(chǔ)上的原發(fā)性腹膜炎甚至高達(dá)40%。延誤診斷而治療較晚,小兒、老人及伴心、肺、腎疾病與糖尿病者預(yù)后差。
預(yù)防對(duì)可能引起腹膜炎的腹腔內(nèi)炎癥性疾病及早進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委熓穷A(yù)防腹膜炎的根本措施。任何腹腔手術(shù)甚至包括腹腔穿刺等皆應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,腸道手術(shù)前應(yīng)給予抗菌藥物口服可減少腹膜炎的發(fā)生。