[科普中國]-急性化膿性腹膜炎

急性化膿性腹膜炎按發(fā)病機制分為原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎。原發(fā)性腹膜炎（又稱為自發(fā)性腹膜炎），腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶。致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。繼發(fā)性腹膜炎是最常見的腹膜炎，腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔、外傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂，是急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎最常見的原因。

病因1.原發(fā)性腹膜炎

細(xì)菌進(jìn)入腹腔的途徑一般為：血行播散、上行性感染、直接擴散、透壁性感染。

2.繼發(fā)性腹膜炎

由腹內(nèi)臟器穿孔、炎癥、損傷、破裂或手術(shù)污染引起的。其主要的原因是急性闌尾炎，其次是胃、十二指腸潰瘍穿孔。病原菌以大腸桿菌最多見，其次為厭氧類桿菌、腸球菌、鏈球菌、變形桿菌等。

臨床表現(xiàn)1.癥狀

（1）腹痛腹痛是最主要的癥狀，其程度隨炎癥的程度而異，但一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動身體時都可加劇疼痛，故患者不變動體位。疼痛多自原發(fā)灶開始，炎癥擴散后蔓延及全腹，但仍以原發(fā)病變部位較為顯著。

（2）惡心、嘔吐此為早期出現(xiàn)的常見癥狀。開始時因腹膜受刺激引起反射性的惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物；后期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時，嘔吐物轉(zhuǎn)為黃綠色內(nèi)含膽汁液，甚至為棕褐色糞樣腸內(nèi)容物。由于嘔吐頻繁，可呈現(xiàn)嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂。

（3）發(fā)熱開始時體溫可以正常，之后逐漸升高。老年衰弱的患者，體溫不一定隨病情加重而升高。脈搏通常隨體溫的升高而加快。如果脈搏增快而體溫反而下降，多為病情惡化的征象，必須及早采取有效措施。

（4）感染中毒癥狀當(dāng)腹膜炎進(jìn)入嚴(yán)重階段時，常出現(xiàn)高熱、大汗、口干、脈快、呼吸淺促等全身中毒表現(xiàn)。后期由于大量毒素吸收，患者則表現(xiàn)為表情淡漠、面容憔悴、眼窩凹陷、口唇發(fā)紺、肢體冰冷、舌黃干裂、皮膚干燥、呼吸急促、脈搏細(xì)弱、體溫劇升或下降、血壓下降、休克、酸中毒。若病情繼續(xù)惡化，終因肝腎衰弱及呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

2.體征

（1）腹式呼吸減弱或消失，并伴有明顯腹脹。腹脹加重常是判斷病情發(fā)展的一個重要標(biāo)志。

（2）肌緊張、壓痛、反跳痛是腹膜炎的重要體征，始終存在，通常是遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。腹肌緊張程度則隨病因和患者全身狀況的不同而有輕重不一。

（3）腹部叩診可因胃腸脹氣而呈鼓音。胃腸道穿孔時，叩診時常發(fā)心肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液過多時，可以叩出移動性濁音。

（4）聽診常發(fā)現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。

（5）直腸指診時，如直腸前窩飽滿及觸痛，則表示有盆腔感染存在。

檢查1.實驗室檢查

白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增多，或有中毒顆粒。

2.X線檢查

小腸普遍脹氣，并有多個小液平面的腸麻痹征象；胃腸穿孔時多數(shù)可見膈下游離氣體。

3.B超檢查

可顯示腹內(nèi)有積液，有助于原發(fā)病的診斷。

4.診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗

腹腔穿刺可判斷原發(fā)病變。明確病因，如胃十二指腸潰瘍穿孔時穿刺液呈黃色、渾濁、無臭味，有時可抽出食物殘渣；急性重癥胰腺炎時抽出液為血性，胰淀粉酶含量高。如果腹腔穿刺抽出不凝固血液，說明有腹腔內(nèi)實質(zhì)臟器損傷。腹腔內(nèi)液體少于100ml時，腹腔穿刺往往抽不出液體，注入一定量的生理鹽水后再行抽液檢查。

治療治療原則上是積極消除原發(fā)病因，改善全身狀況，促進(jìn)腹腔炎癥局限、吸收或通過引流使炎癥消除。

1.非手術(shù)治療

適用于原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎炎癥比較局限或癥狀較輕、全身狀況良好者，具體措施包括半臥位、禁食、持續(xù)胃腸減壓、輸液、輸血、應(yīng)用抗生素、鎮(zhèn)靜、給氧等。

2.手術(shù)治療

（1）適應(yīng)證①腹腔內(nèi)原發(fā)病灶嚴(yán)重者，如腹腔內(nèi)臟器損傷破裂、絞窄性腸梗阻、炎癥引起腸壞死、腸穿孔、膽囊壞疽穿孔、術(shù)后之胃腸吻合口瘺所致腹膜炎。②彌漫性腹膜炎較重而無局限趨勢者。③患者一般情況差，腹腔積液多，腸麻痹重，或中毒癥狀明顯，尤其是有休克者。④經(jīng)非手術(shù)治療6～8小時（一般不超過12小時），如腹膜炎癥與體征均不見緩解，或反而加重者。⑤原發(fā)病必須手術(shù)解決的，如闌尾炎穿孔、胃十二指腸穿孔等。

（2）治療方法具體措施包括處理原發(fā)病因、清理腹腔、充分引流。