[科普中國]-小兒金黃色葡萄球菌肺炎

金黃色葡萄球菌肺炎是由金黃色葡萄球菌所致的肺炎。本病大多并發(fā)于葡萄球菌敗血癥，是兒科臨床常見的細(xì)菌性肺炎之一，病情重易發(fā)生并發(fā)癥。多見于幼嬰及新生兒，年長兒也可發(fā)生。全年均可發(fā)病，以冬春季為多。由于耐藥菌株的出現(xiàn)，治療亦較為困難。

病因在兒童，尤其是新生兒免疫功能不全是金黃色葡萄球菌感染的重要易感因素。國外研究表明，體重過小及胎齡不足是敗血癥的2個高危因素，而且凝固酶陰性的葡萄球菌在新生兒血培養(yǎng)中不容忽視，病原菌由人體體表或黏膜進(jìn)入體內(nèi)，由于上述毒素和酶的作用，使其不易被殺滅，并隨血循環(huán)播散至全身，肺臟極易被累及，尚可有其他遷徙病灶，亦可由呼吸道感染后直接累及肺臟導(dǎo)致肺部炎癥。

金黃色葡萄球菌具有很強(qiáng)的毒力，能產(chǎn)生溶血毒素，血漿凝固酶，去氧核糖核酸分解酶，殺白細(xì)胞素，金黃色葡萄球菌肺炎好發(fā)于胸膜下組織，以廣泛的出血壞死及多個膿腫形成為特點(diǎn)，細(xì)支氣管及其周圍肺泡發(fā)生的壞死使氣道內(nèi)氣體進(jìn)入壞死區(qū)周圍肺間質(zhì)和肺泡，由于膿性分泌物充塞細(xì)支氣管，成為活瓣樣堵塞，使張力逐漸增加而形成肺大皰（肺氣囊腫），鄰近胸膜的膿腫破裂出現(xiàn)膿胸，氣胸或膿氣胸。

臨床表現(xiàn)早期金黃色葡萄球菌肺炎常不易被識別，起病急，肺炎癥狀迅速發(fā)展可考慮本病，如近期有上呼吸道感染，皮膚小癤腫或乳母患乳腺炎的病史，可以協(xié)助診斷。

金黃色葡萄球菌肺炎常見于1歲以下的幼嬰。在出現(xiàn)1～2天上呼吸道感染或皮膚小膿皰數(shù)日至1周以后，突然出現(xiàn)高熱。年長兒大多有弛張性高熱，但新生兒則可低熱或無熱。肺炎發(fā)展迅速，表現(xiàn)為呼吸和心率增速、呻吟、咳嗽、發(fā)紺等。有時可有猩紅熱樣皮疹及消化道癥狀，如嘔吐、腹瀉、腹脹（由于中毒性腸麻痹）等。患兒嗜睡或煩躁不安，嚴(yán)重者可驚厥，中毒癥狀常較明顯，甚至呈休克狀態(tài)。肺部體征出現(xiàn)較早，早期呼吸音減低，有散在濕啰音。在發(fā)展過程中迅速出現(xiàn)肺膿腫，常為散在性小膿腫。膿胸及膿氣胸是本癥的特點(diǎn)。并發(fā)膿胸或膿氣胸時，叩診濁音、語顫及呼吸音減弱或消失。

檢查1.實驗室檢查

白細(xì)胞計數(shù)一般超過15×109～30×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)增高，白細(xì)胞內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒。半數(shù)幼嬰可減低到5×109/L以下，而中性粒細(xì)胞百分比仍較高。白細(xì)胞計數(shù)減低多示預(yù)后嚴(yán)重。C反應(yīng)蛋白增高。對氣管咳出或吸出物及胸腔穿刺抽出液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)陽性者有診斷意義。

2.X線檢查

（1）臨床癥狀與胸片所見不一致。當(dāng)肺炎初起時，臨床癥狀已很重，而X線征象卻很少，僅表現(xiàn)為肺紋理重，一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)小片浸潤影；當(dāng)臨床癥狀已明顯好轉(zhuǎn)時，在胸片上卻可見明顯病變?nèi)绶文撃[和肺大皰等現(xiàn)象。

（2）病變發(fā)展迅速，甚至在數(shù)小時內(nèi)，小片炎性病變就可發(fā)展成膿腫。

（3）病程中，多合并小膿腫、膿氣胸、肺大皰。嚴(yán)重的還并發(fā)縱隔積氣、皮下氣腫及支氣管胸膜。

（4）胸片上病灶陰影持續(xù)時間較一般細(xì)菌性肺炎為長，在2個月左右陰影仍不能完全消失。

3.B超

可有肝脾腫大，可發(fā)現(xiàn)胸腔積液，心包積液等。

4.心電圖

可出現(xiàn)心肌損害。

診斷根據(jù)病史、臨床癥狀和實驗室檢查可以診斷。早期金黃色葡萄球菌肺炎常不易識別。起病急，肺炎癥狀迅速發(fā)展時可考慮本病。如近期有上呼吸道感染、皮膚小癤腫或乳母患乳腺炎的病史，可以協(xié)助診斷。

鑒別診斷金葡菌肺炎須與下列疾病相鑒別：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌或肺炎桿菌肺炎，原發(fā)性肺結(jié)核伴空洞形成或干酪性肺炎，氣管異物繼發(fā)肺膿腫及橫膈疝等。X線上表現(xiàn)的特點(diǎn)，如肺膿腫、大皰性肺氣腫及膿胸或膿氣胸等存在都可作為金葡肺炎診斷的根據(jù)；但須與其他細(xì)菌性肺炎所引起的膿胸及膿氣胸鑒別。

并發(fā)癥重癥可能導(dǎo)致死亡的并發(fā)癥為進(jìn)展性肺炎，有時伴有呼吸窘迫綜合征和/或膿毒性休克。胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)約25%的患兒有胸膜滲出，少部分有膿胸。有些病例產(chǎn)生病變鄰近部位的感染（如膿胸或化膿性心包炎）。菌血癥可造成肺以外的感染病灶，包括膿毒性關(guān)節(jié)炎，心內(nèi)膜炎，腦膜炎及腹水。

治療1.抗生素治療

青霉素酶、青霉素類，如苯唑西林，無并發(fā)癥者療程為2～3周，有肺膿腫或膿胸并發(fā)癥者治療4～6周，繼發(fā)心內(nèi)膜炎者療程為6周或6周以上?？辜籽跷髁纸瘘S色葡萄菌（MRSA）肺炎，首選糖膚類抗生素如萬古霉素或去甲萬古霉素治療：前者l0mg/kg,6小時靜滴一次；或20mg/kg，每12小時一次。后者劑量為16～32mg/kg，分2次靜滴。糖膚類抗生素存在潛在性耳腎毒性，文獻(xiàn)報道萬古霉素引起的腎毒性的發(fā)生率在5%～25%，故療程中應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，定期復(fù)查血肌酐、肌酐清除率，并注意平衡功能和聽力監(jiān)測。重癥MRSA肺炎合并腎功損害者，應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整糖膚類劑量。

日本和美國已有對萬古霉素敏感性下降的MRSA（即VISA）分離菌株的報道。利奈唑胺（linezolid）為嗯唑酮類抗革蘭陽性球菌的新型合成抗菌藥，對耐藥球菌包括MRSA在內(nèi)有良好的抗菌活性，CA-MRSA肺炎也可選用利奈唑胺。替考拉寧對多重耐藥的革蘭陽性球菌具有顯著的抗菌活性，嚴(yán)重不良反應(yīng)罕見。

2.發(fā)展成膿胸或膿氣胸的治療

（1）膿液量少，可采用反復(fù)胸腔穿刺抽膿。

（2）膿液增長快、黏稠度大而不易抽出者，施行閉式引流術(shù)排放。

預(yù)后并發(fā)金葡菌腦膜炎和心包炎或嬰兒張力性氣胸則預(yù)后嚴(yán)重。病死率高達(dá)10%～20%。并發(fā)癥如膿胸、膿氣胸預(yù)后較好，治愈者長期隨訪無后遺肺功能障礙。體弱兒及新生兒預(yù)后較差。

預(yù)防1.增強(qiáng)體質(zhì)，提高自身的免疫力，是預(yù)防肺炎的有效途徑。

2.肺炎球菌疫苗保護(hù)期可達(dá)5年以上，疫苗接種后，少數(shù)兒童可在注射局部有輕微腫痛，極少數(shù)兒童可出現(xiàn)低熱，均可在2～3天內(nèi)恢復(fù)。

3.必須重視幼托機(jī)構(gòu)居室的衛(wèi)生清潔，并應(yīng)及時檢查工作人員是否帶菌，帶菌者給予及時適當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>