[科普中國]-老年人心臟淀粉樣變性

早在1850年，Virchow發(fā)現(xiàn)人體組織細胞間有一種沉積物，與碘接觸后呈現(xiàn)類似淀粉的顏色反應。Virchow稱其為淀粉樣物質(zhì)（amyloid），并將沉積該物質(zhì)的組織稱為淀粉樣變性?，F(xiàn)已證明，所謂淀粉樣物質(zhì)，實為由不同成分組成的蛋白質(zhì)，故稱其為淀粉樣蛋白更為合適。

病因由于本病包括了不同類型淀粉樣變病對于心臟的侵犯，故其病因也包括了不同類型相關病因。

1.原發(fā)性

由于單株漿細胞增生和惡性轉(zhuǎn)化以致重輕鏈合成的比例失衡，產(chǎn)生過多的輕鏈，大部分為λ型輕鏈，超過了巨噬細胞的分解代謝能力，聚合形成淀粉樣蛋白纖維。骨髓瘤相關性淀粉樣蛋白的發(fā)生機制，基本與此相同。

2.繼發(fā)性

各種原發(fā)疾病的抗原刺激使巨噬細胞活化，在白細胞介素-1的作用下，肝細胞大量產(chǎn)生血清AA（SAA）蛋白，引起巨噬細胞功能障礙，不能將其全部降解，以致形成難溶性AA蛋白。家族遺傳性以地中海型熱病為代表，其淀粉樣蛋白纖維的AA蛋白發(fā)生機制與此相仿。

3.局限性

某些病例病灶處常見漿細胞浸潤，組織化學分析表明淀粉樣蛋白纖維為AL，故其機制與原發(fā)性相仿。某些病例則為所在內(nèi)分泌腺分泌的相應激素如甲狀腺髓樣癌的淀粉樣蛋白纖維，主要成分即為前降鈣素。該型淀粉樣蛋白沉積，何以呈局限性，機制尚不清楚。

4.老年性

從某些病例心肌中分離所得為前白蛋白。它并非心肌細胞所生成，推測為在心外組織生成其前體，經(jīng)血液循環(huán)運轉(zhuǎn)沉積于病變處。某些病例分離所得，則為心鈉素，它主要產(chǎn)生于心房肌細胞。

5.血透相關性

正常人體有核細胞產(chǎn)生β2微球蛋白，99.9%由腎小球濾出，經(jīng)腎小管重吸收并分解代謝。腎病患者腎小管不能對其進行分解，以致大量儲留體內(nèi)。血透患者長期采用銅仿膜或醋酸纖維膜不能將β2微球蛋白析出，以致在體內(nèi)大量沉積，為其淀粉樣蛋白纖維的生成提供了條件。

雖然病理學研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性患者的淀粉樣病變普遍侵犯心臟，但有明顯心臟臨床表現(xiàn)者只有1/2～1/3，繼發(fā)性患者則少于10%，老年性患者更少，而家族遺傳性和血透相關性患者則只偶爾在病程晚期有心臟臨床表現(xiàn)，同為淀粉樣變病，侵犯心臟的頻率和其臨床表現(xiàn)差異的懸殊如此巨大，迄今機制不明。

臨床表現(xiàn)1.心血管表現(xiàn)

代償期常無臨床表現(xiàn)，或僅有頭暈、乏力、勞累后心悸、氣急等。進入失代償期后，主要有下述表現(xiàn)。

（1）右心功能不全頸靜脈怒張，心尖搏動減弱，心音減低，心率增快，可聞第四心音或奔馬律。多數(shù)無雜音或僅二尖瓣區(qū)有輕度收縮期雜音。心界無明顯擴大。肝臟腫大，可觸及搏動，輕中度腹水，四肢凹陷性水腫。后期也可出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)，但很少發(fā)生急性肺水腫。

（2）心律失?？梢猿尸F(xiàn)各種心律失常，尤以房顫多見。也可發(fā)生病竇綜合征或不同程度房室和束支傳導阻滯。由于發(fā)生惡性室性快速心律失常，可以發(fā)生猝死。

（3）收縮壓降低由于心排血量降低，往往引起收縮壓降低，以致脈壓變小。約10%患者發(fā)生直立性低血壓。老年高血壓患者未予治療而收縮壓逐漸降低，以致恢復正常，應該懷疑本病。

（4）心絞痛由于心排血量降低，冠狀動脈受到侵犯或并存冠心病，患者常有胸悶、心前區(qū)隱痛或典型心絞痛。

2.全身表現(xiàn)

由于淀粉樣蛋白在組織中沉積，可以引起下述幾種比較特殊的癥狀。

（1）巨舌征舌頭變大、僵硬，以致語言含糊，咀嚼、吞咽困難，睡眠時出現(xiàn)響亮鼾聲。

（2）腕管綜合征腕管組織肥厚、增生、粘連，正中神經(jīng)受壓，以致手指屈曲障礙，正中神經(jīng)分布區(qū)域感覺障礙和大魚際肌肉萎縮。

（3）淀粉樣變關節(jié)病關節(jié)疼痛、腫脹、堅硬、活動障礙，但局部炎癥表現(xiàn)不明顯。若侵犯手指小關節(jié)，易誤診為類風濕性關節(jié)炎；若侵犯肩關節(jié)周圍組織，可呈現(xiàn)"墊肩征"。

（4）皮膚損害多發(fā)生于腹股溝、腋下、肛門、眼周、頸部等皺褶較多部位。皮損可呈高出皮膚的丘疹、斑塊或紫癜，呈簇狀分布，無瘙癢。也可呈硬皮病樣浸潤。原發(fā)性患者中約55%有皮膚損害。

（5）骨質(zhì)損害偶爾可見骨質(zhì)損害，X線像呈穿鑿樣缺損，甚至引起病理性骨折。

檢查1.胸部X線檢查

心臟多呈輕度增大，與右心衰竭嚴重程度不成比例。透視下可見心臟搏動明顯減弱，有的學者稱之為"安靜心"。常見肺淤血、胸腔積液。

2.心電圖檢查

普遍存在ST-T異常，大部呈現(xiàn)QRS低電壓和異常Q波。雖然超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左室肥厚，但心電圖卻無表現(xiàn)。各種心律失常均可發(fā)生。

3.超聲心動圖檢查

對本病診斷具有重要意義。主要特點有：①左室呈對稱性肥厚，室間隔亦增厚；②心臟增大程度較輕，室腔變小；③室壁僵硬、肥厚心肌中可見顆粒樣增強光點；④大部分病人心室射血分數(shù)降低；⑤50%病人有心包積液。

4.活體組織檢查

是本病最可靠的診斷方法。首先應對心外可疑組織或器官進行活檢。近年報告采用穿刺法吸取腹部皮下脂肪組織活檢，對AL型和AA型的陽性率分別可達95%和67%，而且操作安全簡便。若心外組織活檢不能明確診斷，則應行心內(nèi)膜心肌活檢。

診斷心外組織活檢陽性，結(jié)合臨床情況，基本可以確診。如果仍有疑問，可行心內(nèi)膜心肌活檢。結(jié)果陰性而臨床仍高度懷疑時，亦不應輕易否定本病。因其病變可呈局灶性分布。

治療1.心力衰竭的治療目前尚無滿意方法?？梢灾斏鞯亟o予利尿劑和血管擴張劑，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥和硝酸酯類藥物，借以改善癥狀。但應防止心室充盈壓不適當?shù)亟档鸵鸬脱獕?。由于淀粉樣蛋白能夠選擇性地與洋地黃類藥物結(jié)合，即使小劑量應用，也會引起嚴重心律失常，故不宜采用。負性肌力作用藥物，尤其是鈣拮抗藥，因其可使心功能進一步惡化，亦應避免。

2.心律失常的處理對于具有癥狀的嚴重心臟傳導障礙或惡性室性快速心律失常，均應盡可能采用起搏器或埋藏式自動復律除顫器治療。對于良性心律失常，則盡量避免應用抗心律失常藥，因該類藥物的負性肌力作用可能加重心功能不全。對于可能發(fā)生惡性的心律失常者，則以選擇負性肌力作用較輕的抗心律失常藥為宜。