[科普中國(guó)]-自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化腹水患者的一種常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，是由致病菌經(jīng)腸道、血液或者淋巴系統(tǒng)引起的腹腔感染，是在無(wú)腹腔內(nèi)臨近器官直接細(xì)菌感染來(lái)源（如腸穿孔、腸膿腫）的情況下發(fā)生于腹腔的感染。多見(jiàn)于晚期肝硬化和其它一些重癥肝炎患者及腎病綜合征的患者，是終末期肝病患者的重要死亡原因之一，失代償期肝硬化患者SBP的發(fā)生率為l0%～47%，病死率48%～57%，隨著對(duì)SBP早期診斷和治療水平的提高，其病死率有所下降，但病死率仍在20%-40%。因此，對(duì)于SBP要積極預(yù)防其發(fā)生，早診斷，早治療，從而降低其發(fā)病率和病死率。病源學(xué)

SBP的致病菌大多為需氧菌，>90%的為單一菌種感染，病原菌主要來(lái)自于腸道菌群，少數(shù)來(lái)自于泌尿道、呼吸道和軟組織感染灶。革蘭氏陰性桿菌占45%-55%，以大腸埃希菌最為常見(jiàn)，其次為肺炎克雷白桿菌。革蘭氏陽(yáng)性球菌，占10%-34%。常見(jiàn)肺炎鏈球菌及其它鏈球菌屬，其它少見(jiàn)的細(xì)菌有葡萄球菌、糞腸球菌、產(chǎn)堿桿菌、流感嗜血桿菌、豬霍亂沙門氏菌等。由于腹水中氧的濃度很高，故厭氧菌和非需氧菌感染少見(jiàn)。

發(fā)病機(jī)制SBP系腸道細(xì)菌種植至腹腔所致的機(jī)會(huì)性感染，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前普遍認(rèn)為與腸壁淤血水腫，粘膜屏障作用削弱，腸腔內(nèi)細(xì)菌增殖紊亂和細(xì)菌易位(bacterial translocation，BT)，以及單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)作用削弱等導(dǎo)致機(jī)體抗感染免疫防御功能下降關(guān)系密切。

1.腸道粘膜屏障作用削弱，細(xì)菌遷徙至腹腔；

正常情況下小腸內(nèi)只有少量需氧（兼性）革蘭陰性桿菌．肝硬化或重型肝炎時(shí)，腸道微生態(tài)失調(diào)，腸道菌群失衡，雙歧桿菌、乳酸桿菌等益生菌數(shù)量明顯減少，腸桿菌屬、腸球菌等細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)。細(xì)菌產(chǎn)生的毒素和代謝產(chǎn)物，尤其是革蘭陰性細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素可致腸上皮細(xì)胞受損。門脈高壓所致的腸道淤血、水腫、低灌注等血流動(dòng)力學(xué)改變亦可引起腸道屏障功能損傷。腹瀉、胃腸功能紊亂及上消化道出血均可損害腸上皮屏障功能。目前多數(shù)研究者認(rèn)為細(xì)菌進(jìn)入腹腔的途徑主要有以下3種：①腸道細(xì)菌直接外移滲入腹水：即腸道細(xì)菌一腸粘膜-腹膜。②血行感染：即腸道細(xì)菌-腸壁毛細(xì)血管一門靜脈系統(tǒng)一體循環(huán)。③淋巴途徑感染：即腸道細(xì)菌-腸淋巴循環(huán)一體循環(huán)。淋巴途徑感染在SBP發(fā)生過(guò)程中具有重要作用，被認(rèn)為是病原菌感染的主要途徑。

2.宿主免疫力低下；

①體液免疫異常。這其中包括補(bǔ)體下降，調(diào)理素活性降低及白細(xì)胞趨化因子（C3a、C5a、C567）減少。②細(xì)胞免疫功能降低。③單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬功能下降：正常機(jī)體單核吞噬細(xì)胞的吞噬功能80%是由肝巨噬細(xì)胞完成的。肝硬化肝巨噬細(xì)胞明顯減少，幾乎很難找到。而且吞噬功能也降低。肝巨噬細(xì)胞調(diào)理素——纖維連接蛋白也下降，致使從腸道吸收入門靜脈的內(nèi)毒素和細(xì)菌未能經(jīng)過(guò)肝巨噬細(xì)胞充分解毒及清除而得以進(jìn)人體循環(huán)。

3. 腹水抗菌活性減弱；

已證明肝硬化腹水中清蛋白、纖維連接蛋白含量和免疫球蛋白補(bǔ)體濃度以及調(diào)理素活性等幾種防御成分均低于非肝硬化性腹水。肝硬化腹水殺菌能力亦隨之下降。喪失了抗菌能力的腹水成為細(xì)菌的理想培養(yǎng)基，細(xì)菌在腹水中得以迅速繁殖。

臨床表現(xiàn)SBP起病有急有緩，臨床表現(xiàn)輕重不一，典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛和腸鳴音減弱。肝硬化腹水患者臨床表現(xiàn)多不典型，起病隱匿者僅有腹部不適、輕微腹痛，腸蠕動(dòng)減弱或腹部脹氣，可能是唯一陽(yáng)性體征。約13%的患者無(wú)任何癥狀，僅表現(xiàn)為肝功能損害或一般情況進(jìn)行性加重。并發(fā)SBP患者可能出現(xiàn)下列主要表現(xiàn)：

**1發(fā)熱：**為本病的主要癥狀之一。一般除極度衰弱，休克和少數(shù)無(wú)癥狀者外，均有不同程度發(fā)熱，多為不規(guī)則發(fā)熱，其次為馳張或稽留熱。高熱伴膿毒癥狀者常有敗血癥。

**2腹痛：**多有輕重不等的腹痛，起病隱匿者可僅有全腹不適，急性起病者可為突發(fā)腹部劇痛或者腹脹，常伴有食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉。需注意的是，肝硬化晚期或重癥、或年老體弱、或休克、或大量腹水者可無(wú)腹痛表現(xiàn)。

**3腹膜刺激癥：**表現(xiàn)為腹部壓痛和反跳痛，可為全腹壓痛甚至拒按，也可局部壓痛或深壓痛，反跳痛程度也可輕重不等。

**4腹水征：**發(fā)生腹膜炎后，往往腹水迅速增多，利尿劑無(wú)效，而出現(xiàn)不斷加劇的腹脹，食少，尿量減少和不能平臥，甚至呼吸困難等壓迫癥狀。

此外肝硬化繼發(fā)重癥SBP也可以各種并發(fā)癥為主要表現(xiàn)，如早期出現(xiàn)肝性腦病，感染性休克、肝腎綜合征、上消化道大出血及肝肺綜合癥等，常常導(dǎo)致肝功能迅速惡化，呼吸循環(huán)衰竭，甚至死亡，預(yù)后極差。

臨床分型有學(xué)者依據(jù)臨床表現(xiàn)不同將SBP分為5型：I型為普通型：有典型的發(fā)熱，腹痛、腹部壓痛、反跳痛者等急腹癥樣表現(xiàn)；II型為頑固性腹水型：腹水進(jìn)行性增多，利尿效果差，腹水頑固不易消退；III型為休克型：出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速等休克表現(xiàn)；IV型為肝性腦病型：以肝昏迷為主要癥狀；V型為無(wú)癥狀型：腹水檢查支持SBP但無(wú)腹膜炎的臨床癥狀。1

診斷鑒別輔助檢查1外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)：

一般情況下，外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞百分比在短時(shí)間內(nèi)增高時(shí)，尤其中性粒細(xì)胞百分比升高時(shí)，對(duì)提示感染有一定的價(jià)值。但晚期肝硬化患者多伴有脾功能亢進(jìn)或者骨髓造血功能下降，從而引起外周血白細(xì)胞降低，因此，當(dāng)肝硬化并發(fā)SBP時(shí)不少患者外周血白細(xì)胞正常。當(dāng)外周血白細(xì)胞無(wú)明顯異常時(shí)，也不能排除SBP的發(fā)生，此時(shí)應(yīng)該結(jié)合臨床表現(xiàn)，綜合多方面因素來(lái)進(jìn)一步分析。

2腹水檢查：

①腹水常規(guī)檢查包括腹水外觀、比重、蛋白定性、定量、腹水中白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)等檢查。SBP腹水外觀多為淡黃色，細(xì)胞數(shù)較高者外觀渾濁。李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性者居多，蛋白定量常低于10g/L，比重0．5×109/L，其中多形核白細(xì)胞(PMN)>0．25×109/L為確認(rèn)感染的重要指標(biāo)。

②腹水細(xì)菌培養(yǎng)：腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性具有確診意義。但普通腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率低，當(dāng)腹水PMN計(jì)數(shù)≥250/mm3(0.25×109/L)時(shí)，按常規(guī)方法進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)只有50%左右的陽(yáng)性率；如在床邊將腹水放入血培養(yǎng)瓶中孵育，則細(xì)菌陽(yáng)性率可高達(dá)80%。為提高腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率，建議抗生素使用前進(jìn)行，使用血培養(yǎng)瓶增菌，同時(shí)送需氧及厭氧培養(yǎng)，接種腹水至少10ml。腹水量>10ml,離心后可提高培養(yǎng)率。在臨床上還經(jīng)常發(fā)現(xiàn)臨床癥狀、腹水表現(xiàn)和外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)等十分符合SBP，但腹水涂片和用傳統(tǒng)腹水培養(yǎng)法陽(yáng)性率都很低，即有相當(dāng)一部分患者的腹水未能檢測(cè)到致病菌，這部分患者稱為培養(yǎng)陰性的中性白細(xì)胞增高腹水（CNNA)。CNNA和SBP幾乎是同一種臨床現(xiàn)象，是SBP的一種變異形式。

**3.血培養(yǎng)：**約有50%SBP患者血培養(yǎng)可與腹水培養(yǎng)出相同的細(xì)菌，特別是有30%腹水培養(yǎng)為陰性的患者，約有30%血培養(yǎng)也可為陽(yáng)性。但多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道血培養(yǎng)陽(yáng)性率均很低,葉榮夏報(bào)道血培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為4．6%,臨床考慮SBP患者建議同時(shí)行血培養(yǎng)及腹水培養(yǎng)以提高培養(yǎng)陽(yáng)性率。

**4 腹水總蛋白濃度：**在肝硬化患者中，腹水總蛋白濃度小于10 g/L，可作為SBP發(fā)生的發(fā)病因素。肝硬化患者發(fā)生SBP與腹水總蛋白降低有關(guān)。23

疾病診斷早期診斷是治療的關(guān)鍵，1988年我國(guó)腹水會(huì)議制定了肝硬化腹水并發(fā)SBP的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)如下：1.出現(xiàn)發(fā)熱,腹痛及腹部壓痛,反跳痛等腹膜刺激征.2.凡腹水白細(xì)胞>0.5×109/L,PMN>0.5,腹水培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)或涂片陽(yáng)性者,可確診斷為SBP。3.凡腹水白細(xì)胞>0.5×109/L,PMN>0.5,結(jié)合臨床表現(xiàn)可診斷為SBP.。4.凡腹水白細(xì)胞>0.3×109/L,PMN>0.25,即使無(wú)臨床表現(xiàn),應(yīng)視作為菌腹水癥,應(yīng)高度疑及SBP,并按SBP治療。5.如腹水檢查不能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn),下列試驗(yàn)陽(yáng)性者,也可診斷為SBP：①腹水pH0.10,腹水pH測(cè)定必須在抽出腹水后迅速完成,超過(guò)30min則腹水CO2增多,pH下降;②腹水乳酸鹽>0.63mmol/L,,但惡性腹水中乳酸鹽也可呈高水平,酸中毒時(shí)腹水乳酸鹽也可升高,應(yīng)注意鑒別:③腹水鱟試驗(yàn)(測(cè)定內(nèi)毒素)陽(yáng)性;④腹水腺苷脫氨酸(ADA)>6kU/L,但惡性腹水中ADA也可升高,結(jié)核性腹膜炎時(shí)ADA達(dá)更高水平。

2000年國(guó)際腹水學(xué)會(huì)（IAC）SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)也可供臨床診斷參考。

SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理 ：1．入院時(shí)具有下列任何一項(xiàng)即可診斷：（1）局部腹膜表現(xiàn)（腹痛、嘔吐、腹瀉、腸梗阻）；（2）全身感染表現(xiàn)（發(fā)熱、WBC增多、膿毒癥休克）；（3）無(wú)明確誘因的肝性腦??；（4）無(wú)明確原因的急進(jìn)型腎功能損害；（5）未予抗生素預(yù)防用藥的胃腸道出血。2．腹水PMN>2.5×109/L，或血性腹水PMN與RBC比值為1:250。3．床邊用血培養(yǎng)瓶做腹水接種培養(yǎng)，量不少于10ml；同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)。

鑒別診斷主要與繼發(fā)性腹膜炎和結(jié)核性腹膜炎相鑒別。

1.繼發(fā)性腹膜炎 繼發(fā)于外科急腹癥或腹部外科手術(shù)后，鑒別要點(diǎn)為：起病急驟，常伴有明顯的膿毒癥表現(xiàn)，急性腹膜刺激征即“腹膜炎三聯(lián)征”突出；腹腔穿刺為膿性，可見(jiàn)消化道內(nèi)容物殘?jiān)顾咸烟墙档停↙），白蛋白（>10g/L）和LDH(>血清LDH水平) 增高，細(xì)菌涂片與培養(yǎng)不是單一細(xì)菌，多為混合性細(xì)菌感染；X線平片在空腔臟器穿孔時(shí)可見(jiàn)膈下游離氣體。必要時(shí)行內(nèi)鏡、腹腔鏡檢查，或行剖腹探查術(shù)。

2.結(jié)核性腹膜炎 鑒別主要依據(jù)：患者多有結(jié)核病史或其他部位的結(jié)核病灶；可伴有午后潮熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀；腹部捫診呈特征性揉面感；腹水淋巴細(xì)胞增多、抗酸染色陽(yáng)性；血沉增快，血清結(jié)核抗體陽(yáng)性；試驗(yàn)性抗癆治療有效。 45

疾病治療肝硬化腹水并發(fā)SBP的治療是復(fù)雜的綜合治療，其中重要的治療為有效地控制感染，其次要積極預(yù)防和治療肝性腦病、肝腎綜合征、休克等并發(fā)癥，糾正水電解質(zhì)紊亂和加強(qiáng)支持治療等。

抗菌治療**1.1經(jīng)驗(yàn)性治療：**晚期肝硬化、慢性重癥肝炎患者，一旦出現(xiàn)感染癥狀、體征和(或)腹水中性粒細(xì)胞>0．25×109/L，立即應(yīng)該經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。SBP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療應(yīng)遵循廣譜、足量、腎毒性小的原則。①首選第三代頭孢菌素：三代頭孢類抗菌素抗菌譜廣，腎毒性小，治療劑量與中毒劑量之間距離很大，且能迅速滲入腹腔而達(dá)到殺菌濃度，因此目前已成為經(jīng)驗(yàn)性治療SBP的首選藥物。常用的藥物有頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢他定，頭孢哌酮等。②阿莫西林/克拉維酸：抗菌譜廣，且對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，不易產(chǎn)生耐藥性，在治療SBP時(shí)其療效和頭孢噻肟相當(dāng)，且價(jià)格低，不良反應(yīng)小，可作為頭孢噻肟的代替品。③氟喹諾酮類抗菌素：是一種廣譜、生物利用度高，使用方便、價(jià)廉的藥品，但近年來(lái)隨著此類藥物廣泛應(yīng)用，使得大腸桿菌對(duì)其耐藥株明顯增多。因此，對(duì)于重癥肝病的嚴(yán)重腹腔感染患者不提倡首選此類藥物。同時(shí)由于對(duì)幼齡動(dòng)物的軟骨有毒性，故而嬰幼兒慎用此類藥物。④氨基糖甙類如丁胺卡那：對(duì)葡萄球菌屬及革蘭陰性桿菌均有良好抗菌活性，但有腎毒性和耳毒性，因此在常常合并肝腎綜合征的肝硬化和重型肝炎患者盡量避免使用，但它與β-內(nèi)酰胺類有協(xié)同作用，且部分耐藥菌常對(duì)這類藥物敏感，在使用過(guò)程中要定期監(jiān)測(cè)腎臟功能。⑤氨曲南，一種單環(huán)類的β-內(nèi)酰胺抗生素，為窄譜抗生素，對(duì)腸道正常菌群的干擾較小，因此不易引起體內(nèi)菌群失調(diào)，缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，故不作為經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。

隨著廣譜β-內(nèi)酰胺酶抗生素的大量應(yīng)用，革蘭陰性超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）耐藥菌株不斷增加。對(duì)于院內(nèi)感染的SBP，近期（3個(gè)月內(nèi)）因腹腔感染應(yīng)用抗生素治療過(guò)的SBP以及較嚴(yán)重的SBP，應(yīng)避免使用頭孢菌素、氨曲南等抗菌藥物，可以選擇β-內(nèi)酰氨+酶抑制劑類抗生素如頭孢哌酮+舒巴坦、氧哌嗪青霉素+他唑巴坦，以及氨基苷類抗生素如腎毒性較低的依替米星等抗菌藥物。重癥感染者可應(yīng)用碳青霉烯類抗生素如亞安培南和美羅培南。各地區(qū)、各醫(yī)院的細(xì)菌耐藥情況不同，應(yīng)掌握當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)氐牧餍芯厔?shì)及耐藥菌動(dòng)向調(diào)整抗生素的使用。

**1．2針對(duì)性抗感染治療：**在獲得致病菌之前，以經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素為主，一旦培養(yǎng)出致病菌，則應(yīng)根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇窄譜抗生素。首次細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，在經(jīng)驗(yàn)性治療48小時(shí)后復(fù)查腹水PMN，若其值下降超過(guò)50%，提示治療有效，繼續(xù)使用原抗生素，反之，應(yīng)該立即換用其他抗生素?？股丿煶桃藗€(gè)體化，一般療程10-14天，達(dá)癥狀體征消失，腹水PMN