[科普中國(guó)]-小兒病毒性心肌炎

本詞條由：北京世紀(jì)壇醫(yī)院 兒科 支文靖 (主任醫(yī)師) 審核

小兒病毒性心肌炎，病毒侵犯心肌，引起心肌細(xì)胞變性、壞死和間質(zhì)性炎癥，稱為病毒性心肌炎。近年來發(fā)病逐漸增多，各年齡均發(fā)病，但以學(xué)齡前及學(xué)齡兒童多見，好發(fā)于夏、秋季。多數(shù)病例在起病前1～2周或同時(shí)有上呼吸道感染或消化道感染的前驅(qū)病史。臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者僅似“感冒”樣表現(xiàn)，或表現(xiàn)為乏力、多汗、心悸、胸悶等不適。重者很快出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重心律失常甚至猝死。本病若得到及時(shí)有效的綜合治療，絕大多數(shù)患兒預(yù)后良好。

病因多種病毒都可以引起病毒性心肌炎，以腸道病毒最常見。其他為柯薩奇病毒B（1-6型）、埃可病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、流感、副流感病毒、腮腺炎病毒及麻疹、風(fēng)疹和單純庖疹病毒等。最近研究資料表明，腺病毒是病毒性心肌炎的主要病因之一。

臨床表現(xiàn)發(fā)病前1～3周內(nèi)有上呼吸道感染、腹瀉、嘔吐、腹痛、發(fā)熱等前驅(qū)癥狀。隨后出現(xiàn)面色蒼白、乏力、多汗、厭食、胸悶、惡心、嘔吐、上腹部不適；癥狀嚴(yán)重時(shí)可有水腫、氣促、活動(dòng)受限。突發(fā)心力衰竭、肺水腫、嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心腦綜合征。

檢查患兒心臟大小正?；蛟龃螅穆试隹旎驕p慢、心音減弱，第一心音低鈍，頻發(fā)早博，甚至胎心音或奔馬律。個(gè)別病例心前區(qū)可聽到Ⅰ-Ⅲ級(jí)收縮期雜音，心包摩擦音或心包積液體征。

檢查1.心肌酶學(xué)改變

（1）肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB），心肌炎早期升高

（2）乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶（LDH1LDH2）,病毒性心肌炎是升高，尤其LDH1升高明顯

（3）心肌肌鈣蛋白（cTn）,是評(píng)價(jià)心肌損害特異性、敏感性指標(biāo)。

2.心電圖檢查

急性期心電圖異常改變，常見ST-T改變，T波平坦、雙向或倒置，期前收縮，經(jīng)常出現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律，房室傳導(dǎo)阻滯及Q-T間期延長(zhǎng)，異常Q波。

3.心內(nèi)膜及心肌活檢

4.病毒學(xué)檢查

（1）病毒分離。

（2）血清學(xué)檢查：雙份血清檢測(cè)特異性抗體效價(jià)4倍升高有意義。

診斷病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.臨床診斷依據(jù)：

①心功能不全、心源性休克、心腦綜合征；②心臟擴(kuò)大；③心電圖的改變；④肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高,心肌肌鈣蛋白陽(yáng)性。

2.病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

①分離到病毒；②從患兒血中查到病毒核酸；③特異病毒抗體陽(yáng)性。

3.確診依據(jù)

（1）具有臨床診斷依據(jù)2項(xiàng)，發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前1～3周有病毒感染者，可臨床診斷為病毒性心肌炎。

（2）有心肌炎臨床表現(xiàn)，同時(shí)具備病毒學(xué)診斷依據(jù)之一，臨床可以確診。

（3）凡不具備確診依據(jù)的患兒，應(yīng)給與必要的治療和隨診，依病情變化確診或除外。

4.臨床分期

（1）急性期新發(fā)病確診為病毒性心肌炎，病程在半年以內(nèi)。

（2）遷延期臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，臨床檢查指標(biāo)遷延不愈，病程半年以上。

（3）慢性期進(jìn)行性心臟擴(kuò)大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時(shí)輕時(shí)重，病程在一年以上。

鑒別診斷1.風(fēng)濕性心肌炎

多見于5歲以后學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童，有前驅(qū)感染史，除心肌損害外，病變常累及心包和心內(nèi)膜，臨床有發(fā)熱、大關(guān)節(jié)腫痛、環(huán)形紅斑和皮下小結(jié)，體檢心臟增大，竇性心動(dòng)過速，心前區(qū)可聽到收縮期反流性雜音，偶可聽到心包摩擦音。抗鏈“O”增高，咽拭子培養(yǎng)A族鏈球菌生長(zhǎng)，血沉增快，心電圖可出現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯。

2.β受體功能亢進(jìn)癥

多見于6～14歲學(xué)齡女童，疾病的發(fā)作和加重常與情緒變化（如生氣）和精神緊張（如考試前）有關(guān)，癥狀多樣性，但都類似于交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)。體檢心音增強(qiáng)，心電圖有T波低平、倒置和S-T改變，普萘洛爾試驗(yàn)陽(yáng)性，多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)心臟β受體功能亢進(jìn)。

3.先天性房室傳導(dǎo)阻滯

多為三度阻滯，患兒病史中可有暈厥和阿-斯綜合征發(fā)作。心電圖提示三度房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波窄，房室傳導(dǎo)阻滯無動(dòng)態(tài)變化。

4.自身免疫性疾病

多見全身型幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和紅斑狼瘡。全身型幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要臨床特點(diǎn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)、肝脾腫大、充血性皮疹、血沉增快、C-反應(yīng)蛋白增高、白細(xì)胞增多、貧血及相關(guān)臟器的損害。累及心臟可有心肌心肌酶譜增高，心電圖異常。對(duì)抗生素治療無效而對(duì)激素和阿司匹林等藥物治療有效。紅斑狼瘡多見于學(xué)齡女童，可有發(fā)熱，皮疹，血白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減低，血中可查找到狼瘡細(xì)胞，抗核抗體陽(yáng)性。

5.皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征

多見于2～4歲幼兒，發(fā)熱，眼球結(jié)膜充血，口腔黏膜彌散性充血，口唇皸裂，楊梅舌，淺表淋巴結(jié)腫大，四肢末端硬性水腫，超聲心動(dòng)提示冠狀動(dòng)脈多有病變。需要注意的是，冠狀動(dòng)脈損害嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈梗死心肌缺血，此時(shí)心電圖可出現(xiàn)異常Q波，此時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床病情和超聲心動(dòng)圖進(jìn)行鑒別診斷。

治療1.一般治療

臥床休息；急性期臥床休息3～4周，心臟功能不全者臥床三個(gè)月。

2.增強(qiáng)心肌營(yíng)養(yǎng)改善心肌代謝

（1）大劑量維生素C靜脈輸注，每日一次，療程3～4周。

（2）1.6-二磷酸果糖，靜脈點(diǎn)滴，每日一次，療程1～3周。

（3）輔酶Q10口服。

3.抗心力衰竭治療

必須及時(shí)控制心衰，洋地黃類藥物選起效快、排泄快的地高辛或西地蘭。

4.心源性休克治療。

5.抗心律失常治療

（1）室性心動(dòng)過速 首選利多卡因，靜注，有效后加葡萄糖100～200ml稀釋后滴注維持。

（2）Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯 首先異丙腎上腺素葡萄糖滴注。出現(xiàn)阿-斯綜合征者需安裝起搏器。

6.危重患兒可短期應(yīng)用地塞米松后氫化考的松。

7.免疫調(diào)節(jié)劑

靜脈注射免疫球蛋白、干擾素、胸腺肽。

8.中西醫(yī)結(jié)合治療。

預(yù)防加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；進(jìn)行預(yù)防注射，預(yù)防感染；注意防寒保暖：少到人群密集的場(chǎng)所，防治交叉感染。