本詞條由:北京世紀(jì)壇醫(yī)院 兒科 支文靖 (主任醫(yī)師) 審核
小兒病毒性心肌炎,病毒侵犯心肌,引起心肌細(xì)胞變性、壞死和間質(zhì)性炎癥,稱為病毒性心肌炎。近年來發(fā)病逐漸增多,各年齡均發(fā)病,但以學(xué)齡前及學(xué)齡兒童多見,好發(fā)于夏、秋季。多數(shù)病例在起病前1~2周或同時(shí)有上呼吸道感染或消化道感染的前驅(qū)病史。臨床表現(xiàn)輕重不一,輕者僅似“感冒”樣表現(xiàn),或表現(xiàn)為乏力、多汗、心悸、胸悶等不適。重者很快出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重心律失常甚至猝死。本病若得到及時(shí)有效的綜合治療,絕大多數(shù)患兒預(yù)后良好。
病因多種病毒都可以引起病毒性心肌炎,以腸道病毒最常見。其他為柯薩奇病毒B(1-6型)、埃可病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、流感、副流感病毒、腮腺炎病毒及麻疹、風(fēng)疹和單純庖疹病毒等。最近研究資料表明,腺病毒是病毒性心肌炎的主要病因之一。
臨床表現(xiàn)發(fā)病前1~3周內(nèi)有上呼吸道感染、腹瀉、嘔吐、腹痛、發(fā)熱等前驅(qū)癥狀。隨后出現(xiàn)面色蒼白、乏力、多汗、厭食、胸悶、惡心、嘔吐、上腹部不適;癥狀嚴(yán)重時(shí)可有水腫、氣促、活動(dòng)受限。突發(fā)心力衰竭、肺水腫、嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心腦綜合征。
檢查患兒心臟大小正?;蛟龃螅穆试隹旎驕p慢、心音減弱,第一心音低鈍,頻發(fā)早博,甚至胎心音或奔馬律。個(gè)別病例心前區(qū)可聽到Ⅰ-Ⅲ級(jí)收縮期雜音,心包摩擦音或心包積液體征。
檢查1.心肌酶學(xué)改變
(1)肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB),心肌炎早期升高
(2)乳酸脫氫酶(LDH)及其同工酶(LDH1LDH2),病毒性心肌炎是升高,尤其LDH1升高明顯
(3)心肌肌鈣蛋白(cTn),是評(píng)價(jià)心肌損害特異性、敏感性指標(biāo)。
2.心電圖檢查
急性期心電圖異常改變,常見ST-T改變,T波平坦、雙向或倒置,期前收縮,經(jīng)常出現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律,房室傳導(dǎo)阻滯及Q-T間期延長(zhǎng),異常Q波。
3.心內(nèi)膜及心肌活檢
4.病毒學(xué)檢查
(1)病毒分離。
(2)血清學(xué)檢查:雙份血清檢測(cè)特異性抗體效價(jià)4倍升高有意義。
診斷病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn):
1.臨床診斷依據(jù):
①心功能不全、心源性休克、心腦綜合征;②心臟擴(kuò)大;③心電圖的改變;④肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,心肌肌鈣蛋白陽(yáng)性。
2.病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
①分離到病毒;②從患兒血中查到病毒核酸;③特異病毒抗體陽(yáng)性。
3.確診依據(jù)
(1)具有臨床診斷依據(jù)2項(xiàng),發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前1~3周有病毒感染者,可臨床診斷為病毒性心肌炎。
(2)有心肌炎臨床表現(xiàn),同時(shí)具備病毒學(xué)診斷依據(jù)之一,臨床可以確診。
(3)凡不具備確診依據(jù)的患兒,應(yīng)給與必要的治療和隨診,依病情變化確診或除外。
4.臨床分期
(1)急性期新發(fā)病確診為病毒性心肌炎,病程在半年以內(nèi)。
(2)遷延期臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn),臨床檢查指標(biāo)遷延不愈,病程半年以上。
(3)慢性期進(jìn)行性心臟擴(kuò)大,反復(fù)心力衰竭或心律失常,病情時(shí)輕時(shí)重,病程在一年以上。
鑒別診斷1.風(fēng)濕性心肌炎
多見于5歲以后學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童,有前驅(qū)感染史,除心肌損害外,病變常累及心包和心內(nèi)膜,臨床有發(fā)熱、大關(guān)節(jié)腫痛、環(huán)形紅斑和皮下小結(jié),體檢心臟增大,竇性心動(dòng)過速,心前區(qū)可聽到收縮期反流性雜音,偶可聽到心包摩擦音。抗鏈“O”增高,咽拭子培養(yǎng)A族鏈球菌生長(zhǎng),血沉增快,心電圖可出現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯。
2.β受體功能亢進(jìn)癥
多見于6~14歲學(xué)齡女童,疾病的發(fā)作和加重常與情緒變化(如生氣)和精神緊張(如考試前)有關(guān),癥狀多樣性,但都類似于交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)。體檢心音增強(qiáng),心電圖有T波低平、倒置和S-T改變,普萘洛爾試驗(yàn)陽(yáng)性,多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)心臟β受體功能亢進(jìn)。
3.先天性房室傳導(dǎo)阻滯
多為三度阻滯,患兒病史中可有暈厥和阿-斯綜合征發(fā)作。心電圖提示三度房室傳導(dǎo)阻滯,QRS波窄,房室傳導(dǎo)阻滯無動(dòng)態(tài)變化。
4.自身免疫性疾病
多見全身型幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和紅斑狼瘡。全身型幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要臨床特點(diǎn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)、肝脾腫大、充血性皮疹、血沉增快、C-反應(yīng)蛋白增高、白細(xì)胞增多、貧血及相關(guān)臟器的損害。累及心臟可有心肌心肌酶譜增高,心電圖異常。對(duì)抗生素治療無效而對(duì)激素和阿司匹林等藥物治療有效。紅斑狼瘡多見于學(xué)齡女童,可有發(fā)熱,皮疹,血白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減低,血中可查找到狼瘡細(xì)胞,抗核抗體陽(yáng)性。
5.皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征
多見于2~4歲幼兒,發(fā)熱,眼球結(jié)膜充血,口腔黏膜彌散性充血,口唇皸裂,楊梅舌,淺表淋巴結(jié)腫大,四肢末端硬性水腫,超聲心動(dòng)提示冠狀動(dòng)脈多有病變。需要注意的是,冠狀動(dòng)脈損害嚴(yán)重時(shí),可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈梗死心肌缺血,此時(shí)心電圖可出現(xiàn)異常Q波,此時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床病情和超聲心動(dòng)圖進(jìn)行鑒別診斷。
治療1.一般治療
臥床休息;急性期臥床休息3~4周,心臟功能不全者臥床三個(gè)月。
2.增強(qiáng)心肌營(yíng)養(yǎng)改善心肌代謝
(1)大劑量維生素C靜脈輸注,每日一次,療程3~4周。
(2)1.6-二磷酸果糖,靜脈點(diǎn)滴,每日一次,療程1~3周。
(3)輔酶Q10口服。
3.抗心力衰竭治療
必須及時(shí)控制心衰,洋地黃類藥物選起效快、排泄快的地高辛或西地蘭。
4.心源性休克治療。
5.抗心律失常治療
(1)室性心動(dòng)過速 首選利多卡因,靜注,有效后加葡萄糖100~200ml稀釋后滴注維持。
(2)Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯 首先異丙腎上腺素葡萄糖滴注。出現(xiàn)阿-斯綜合征者需安裝起搏器。
6.危重患兒可短期應(yīng)用地塞米松后氫化考的松。
7.免疫調(diào)節(jié)劑
靜脈注射免疫球蛋白、干擾素、胸腺肽。
8.中西醫(yī)結(jié)合治療。
預(yù)防加強(qiáng)鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì);進(jìn)行預(yù)防注射,預(yù)防感染;注意防寒保暖:少到人群密集的場(chǎng)所,防治交叉感染。