[科普中國]-尿毒癥肺炎

狹義的尿毒癥肺炎是指尿毒癥患者在進行胸部X線片檢查時，顯示以肺門為中心向兩側放射的對稱型蝶翼狀陰影，病變主要是肺水腫；廣義的尿毒癥肺炎是指患有尿毒癥時呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)的病理生理改變和臨床表現(xiàn)，包括肺水腫、肺鈣化，胸膜炎、肺梗死、肺纖維化和肺動脈高壓。

病因1.肺泡-毛細血管通透性增加。

2.容量負荷增加。

3.血漿膠體滲透壓降低。

4.左心功能不全。

5.氧自由基，黏附分子和細胞因子的影響。

6.呼吸肌功能障礙。

臨床表現(xiàn)1.呼吸困難

尿毒癥肺炎臨床最主要的癥狀是呼吸困難，但能平臥。病情嚴重時，氣促明顯，呈深大呼吸。如病情進一步發(fā)展至肺間質纖維化，則可出現(xiàn)明顯的漸進性呼吸困難，發(fā)紺加重。部分患者無呼吸道癥狀，多數(shù)患者體檢肺部可聞及濕性啰音，少數(shù)患者也可聞及干啰音，約半數(shù)患者伴有胸膜炎的癥狀和體征。

2.咳嗽

痰量較少，多為黏痰。中小量咯血為尿毒癥肺炎的重要癥狀，可作為有些患者的首發(fā)癥狀，但咯血量少，常常只是痰中帶血。合并感染時，出現(xiàn)大量黃膿痰。

3.發(fā)熱

體溫在38℃左右，多為肺或其他部位并發(fā)感染。

4.尿毒癥癥狀

檢查1.胸部X線檢查

X線胸片顯示與感染不相符。典型表現(xiàn)為雙下肺X線片顯示廣泛的小片狀或大片狀滲出性陰影，并可在短期內(nèi)迅速變化。按病情發(fā)展的不同階段可分為4期：①肺淤血期或肺靜脈高壓期主要表現(xiàn)為肺紋理增多，雙肺門影增大、模糊，中下肺葉呈毛玻璃樣改變；②肺間質水腫期肺門周圍支氣管和血管斷面外徑增粗，邊緣模糊，稱為“袖口征”，可合并有胸膜下水腫；③肺泡性水腫期胸片可出現(xiàn)大片或小片狀、密度較低、均勻且邊緣模糊的陰影，右肺較左肺明顯，最典型的表現(xiàn)為碟形或蝙蝠翼狀改變，但較少見；④肺間質纖維化期X線表現(xiàn)為肺葉內(nèi)多數(shù)條索狀及網(wǎng)狀結節(jié)陰影。其他：可有單側或雙側胸腔積液、心包積液、胸膜增厚及心臟擴大等征象。其中肺淤血期和間質肺水腫期較多見。

2.血液檢查

白細胞總數(shù)及中性粒細胞計數(shù)比值不增高。

3.動脈血氣分析

血氣分析結果呈代謝性酸中毒。、低氧血癥。早、中期PaCO2下降或正常，當PaCO2明顯升高時，提示病情危重。

4.肺功能檢測

肺活量和用力呼氣肺活量及1s用力呼氣容量均低于正常預計值。尿毒癥患者肺通氣功能，彌散功能和大小氣道通氣功能均有下降，表現(xiàn)為用力呼氣一秒率（FEV1%）、50%和25%肺活量最大呼氣流量（V25、V50）均下降，一氧化碳彌散量下降。

診斷尿毒癥肺炎的診斷依據(jù)：

1.有嚴重的腎臟病，檢測腎功能符合尿毒癥標準。

2.少尿、無尿、水鈉攝入過多或透析超濾不充分。

3.呼吸困難，但能平臥。

4.X線胸片顯示為雙下肺廣泛的小片狀或大片狀滲出性陰影，并可在短期內(nèi)迅速變化。

5.血液檢查白細胞總數(shù)及中性粒細胞計數(shù)比值不增高，痰培養(yǎng)無病原菌，X線胸片表現(xiàn)與感染不相符。

6.動脈血氣分析結果為低氧血癥和代謝性酸中毒。

7.肺功能檢測彌散功能下降出現(xiàn)最早且一直存在，限制性通氣改變占51%以上。

8.抗感染效果不明顯，血液透析療效明顯。

治療1.血液透析

血液透析療效明顯?？沙ザ嘤嗟乃趾湍蚨舅?，是目前臨床最基本、最重要的治療手段。透析后通氣功能的恢復早于彌散功能的恢復，尤其是小氣道通氣功能恢復快，這可能與小氣道水腫易緩解而肺泡水腫消退較慢有關。

2.腹膜透析

在嚴格控制腹透液量和腹內(nèi)壓情況下，透析3個月，肺功能會有明顯改善。
但尿毒癥患者，應少用這種透析方式，因為腹透液植入>3L時，使膈肌抬高，造成肺下葉塌陷、肺不張、肺炎、胸腔積液等肺部并發(fā)癥，直接影響肺功能，特別是彌散功能下降最明顯。

3.腎移植

腎移植現(xiàn)已成為治療尿毒癥的重要手段。

4.其他治療

（1）防治肺部感染口服或靜脈注射一些抗病毒、抗菌藥物。

（2）加強營養(yǎng)和防治貧血低蛋白、低磷飲食，補充足夠的必需氨基酸和維生素類。必要是采用氨基酸療法。按常規(guī)量供給維生素B族、維生素C，維生素B6，需加大量供給。必要時予以輸血。

（3）減輕心臟負荷，改善肺水腫①限制水、鈉的攝入；②利尿劑應用：可用呋塞米，療效不理想時再增加；③強心劑應用，應選用半衰期短的洋地黃毒苷和地高辛，一定注意洋地黃的毒性反應；④血管緊張素應用酚妥拉明（芐胺唑啉）、硝普鈉、硝酸酯類。⑤其他藥物：氨茶堿等，改善肺水腫。

（4）對癥治療****①止咳藥如右美沙芬片、右美沙芬糖漿、咳嗪片、白葡菌止咳片等；②化痰藥適用痰稠不易咳出者，可選用氨溴索（沐舒坦）、二酰半胱氨酸等；③其他根據(jù)呼吸困難情況予以吸氧。