[科普中國]-水痘-帶狀皰疹性葡萄膜炎

水痘-帶狀皰疹性葡萄膜炎可先天性的或獲得性的，其所致的急性視網(wǎng)膜壞死綜合征，已成為一種重要的致盲性眼病。從感染組織中分離培養(yǎng)出水痘-帶狀皰疹病毒可以確定診斷。

裂隙燈檢查可以發(fā)現(xiàn)前葡萄膜病變；眼底熒光血管造影檢查可以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管炎，視網(wǎng)膜新生血管視盤炎相應的特征性改變。

病因因為帶狀皰疹的病原體與水痘病毒相同，故稱為水痘-帶狀皰疹病毒。二者是同一種病毒感染的不同表現(xiàn)。一種是發(fā)生于兒童的水痘，此是一種原發(fā)性感染；另一種多發(fā)生于成年人的帶狀皰疹。在原發(fā)感染后病毒可潛伏于體內(nèi)的神經(jīng)細胞，主要在感覺神經(jīng)節(jié)中。常見的誘因為全身抵抗力低下，如創(chuàng)傷、各種傳染病、艾滋病、應用免疫抑制藥、放射治療及年老體弱者。

臨床表現(xiàn)1.先天性感染

（1）全身表現(xiàn) 先天性水痘病毒感染很少見，母親在分娩前5天或生后48小時內(nèi)感染者病死率很高。表現(xiàn)為萎縮性肢體、瘢痕性皮膚病和發(fā)育遲緩等。

（2）眼部表現(xiàn) 少數(shù)先天性水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）感染者眼底檢查可以發(fā)現(xiàn)小或大的散在性脈絡膜視網(wǎng)膜炎，還可表現(xiàn)為白色隆起膠質(zhì)的中心，其周圍有黑色瘢痕、視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜血管迂曲，也可發(fā)生小眼球白內(nèi)障和Horner綜合征。

2.后天性感染

（1）全身表現(xiàn) 發(fā)病前常先有局部淋巴結腫痛、皮膚刺痛、灼熱感，神經(jīng)痛。嚴重皮膚損害先出現(xiàn)成簇的小米粒到綠豆大小的皰疹，迅速發(fā)展成水皰，其周圍有紅暈。這些水皰沿周圍神經(jīng)排列成帶狀。本病多見肋間帶狀皰疹沿一側肋間神經(jīng)從后上向前下方伸展；其次好發(fā)于頭面部三叉神經(jīng)第1支分布區(qū)，常引起眼部損害；腰部、腹部及四肢亦可發(fā)生。

（2）外眼表現(xiàn) 眼帶狀皰疹發(fā)病急，疼痛明顯。皰疹常在半側的前額及面部，不越過鼻中線。三叉神經(jīng)的眼支包括眼瞼和瞼緣發(fā)生水痘樣皰疹性病變，所有病例都是單側，并伴耳前或頜下淋巴結腫大。角膜炎表現(xiàn)為點狀小圓形上皮下渾濁，偶可見角膜上皮的成群皰疹可迅速成為淺層潰瘍。

（3）葡萄膜炎 嚴重的角膜炎常伴有一過性虹膜炎，此外由VZV引起的葡萄膜炎有以下幾種：①滲出性虹膜睫狀體炎 多發(fā)生于皮疹出現(xiàn)后2周內(nèi)，一般出現(xiàn)小KP（沉積物）；也常出現(xiàn)羊脂狀KP。炎癥滲出廣泛時可發(fā)生虹膜后粘連及周邊前粘連并可繼發(fā)頑固性青光眼；也可由于睫狀體萎縮引起低眼壓甚至眼球萎縮。②限局性炎癥 虹膜上出現(xiàn)與角膜或皮膚所見者相似的皰疹稱虹膜皰疹，這是虹膜的限局性血管擴張腫脹的表現(xiàn)。③脈絡膜視網(wǎng)膜炎 眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜水腫，多發(fā)性或限局性脈絡膜視網(wǎng)膜炎和黃白色滲出?？砂橛幸暰W(wǎng)膜血管炎和視神經(jīng)炎。④全葡萄膜炎 嚴重病例可引起前后節(jié)的炎癥。

檢查1.從感染組織中分離培養(yǎng)出水痘-帶狀皰疹病毒可以確定診斷；

2.取皰疹基底部標本進行涂片細胞學檢查發(fā)現(xiàn)多核巨細胞對診斷有重要價值；

3.急性期水痘-帶狀皰疹病毒抗體效價高于恢復期效價3倍或3倍以上有助于診斷；

4.對房水或玻璃體標本行聚合酶鏈反應（PCR）檢測有助于確定病毒的類型；

5.裂隙燈檢查可以發(fā)現(xiàn)前葡萄膜病變；眼底熒光血管造影檢查可以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管炎，視網(wǎng)膜新生血管視盤炎相應的特征性改變。

診斷先天性水痘-帶狀皰疹病毒感染往往有孕期母親感染病史，患者有典型的神經(jīng)系統(tǒng)和眼部表現(xiàn)時，一般不難做出診斷。

治療1.前葡萄膜炎的治療

（1）抗病毒藥物 對前葡萄膜炎局部抗病毒治療的作用很小。

（2）糖皮質(zhì)激素 水痘-帶狀皰疹病毒性前葡萄膜炎最常用的治療方法是糖皮質(zhì)激素滴眼劑點眼，同時使用非甾體消炎藥滴眼劑點眼。對于嚴重的炎癥可給予0.1%地塞米松滴眼劑點眼。

（3）睫狀肌麻痹藥 睫狀肌麻痹藥是治療前葡萄膜炎的重要藥物之一。常用的為2%后馬托品眼膏1次/天，或隔天1次，如患者的炎癥輕微可給予托吡卡胺滴眼劑。

（4）降眼壓藥物 前葡萄膜炎引起的眼壓升高在使用糖皮質(zhì)激素滴眼劑點眼后往往恢復正常。對頑固性眼壓升高者可選用降壓效果強的滴眼劑或聯(lián)合全身使用抗青光眼藥物治療。

2.全身藥物治療

（1）抗病毒藥物 全身抗病毒藥物治療的藥物有無環(huán)鳥苷和阿糖腺苷。

（2）糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素全身應用一般選用潑尼松口服最初劑量為每天1～1.2mg/kg，根據(jù)治療效果可以迅速調(diào)整減量。如炎癥迅速消退于用藥1周后，即應減量每天減5～10mg。

預后水痘-帶狀皰疹病毒引起的前葡萄膜炎視力預后通常較好；眼后段受累者則依病變的部位和嚴重程度而定；多灶性脈絡膜炎患者通常預后好；進展性外層視網(wǎng)膜壞死綜合征患者和急性視網(wǎng)膜壞死綜合征患者的視力預后較差。