[科普中國(guó)]-腮腺惡性腫瘤

腮腺惡性腫瘤多來(lái)源于腮腺腺體或腺管上皮細(xì)胞，以黏液表皮樣癌、惡性混合瘤、腺樣囊性癌和腺癌常見(jiàn)，占80%～90%。腮腺惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)頗似良性腫瘤，可良性腫瘤僅根據(jù)其臨床表現(xiàn)也難于確認(rèn)其組織病理類型。

臨床表現(xiàn)1.黏液表皮樣癌

黏液表皮樣癌是較常見(jiàn)的腮腺惡性腫瘤，來(lái)自腮腺導(dǎo)管上皮，主要由表皮樣細(xì)胞、黏液細(xì)胞和中間型細(xì)胞（基底樣細(xì)胞）構(gòu)成。根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)分為高度惡性（低分化型）與低度惡性（高分化型）兩型。高度惡性者以表皮樣細(xì)胞及中間型細(xì)胞為主，低度惡性者以分化成熟的黏液細(xì)胞及中間型細(xì)胞為主，但此兩型尚難以嚴(yán)格區(qū)分，中間型細(xì)胞可向表皮樣細(xì)胞或黏液細(xì)胞分化發(fā)展。腫瘤有無(wú)包膜不定，故常浸潤(rùn)到周?chē)M織而無(wú)明確界限。

2.腺樣囊性癌

腺樣囊性癌又稱圓柱瘤型腺癌、圓柱瘤，是涎腺惡性腫瘤中較常見(jiàn)的類型，但在腮腺并不常見(jiàn)。來(lái)源于腮腺上皮細(xì)胞，癌細(xì)胞主要為腺上皮細(xì)胞，似表皮的基底細(xì)胞，呈多邊形，常形成大小不等的團(tuán)塊或小梁，在團(tuán)塊中含有許多腺樣小囊，小梁多為實(shí)性，常為肌上皮細(xì)胞所環(huán)繞。團(tuán)塊和小梁間被致密纖維間質(zhì)所分隔成為分葉狀。腺樣小囊中含有黏液，在瘤細(xì)胞間的纖維組織有玻璃樣變。

3.惡性混合瘤和混合瘤惡變

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為惡性混合瘤是由良性混合瘤惡變而來(lái)，病理可見(jiàn)一部分為良性混合瘤的結(jié)構(gòu)，一部分為腺癌、鱗癌，或未分化癌的病變同時(shí)存在，兩者之間可看到良性病變向惡性病變移行轉(zhuǎn)化的部分。惡性混合瘤呈現(xiàn)為基底細(xì)胞樣細(xì)胞或多形細(xì)胞樣細(xì)胞。癌腫包膜不完整或無(wú)包膜，生長(zhǎng)緩慢，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年甚至10余年。顯微鏡下如發(fā)現(xiàn)混合瘤中有微小壞死灶和出血灶，營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化和基質(zhì)骨化，玻璃樣變，邊緣浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，都應(yīng)視為惡變的征兆。

4.腺癌

腺癌又稱非特異性腺癌，系指組織學(xué)上具有程度不等的腺性分化，但又不能劃歸到某種組織病理類型的惡性腫瘤。癌細(xì)胞可能來(lái)自閏管的儲(chǔ)備細(xì)胞。常發(fā)生于腮腺，為不規(guī)則硬性腫塊，一般無(wú)包膜，與周?chē)M織無(wú)明顯分界。腺癌組織形態(tài)復(fù)雜，有未分化的多邊形細(xì)胞，或高分化的圓柱形細(xì)胞，異形性較明顯。癌細(xì)胞排列成管狀或腺樣結(jié)構(gòu)，有時(shí)腺管擴(kuò)張形成微囊，其中含有黏性分泌物，腺癌屬高度惡性腫瘤。

5.腺泡細(xì)胞癌

腺泡細(xì)胞癌占腮腺惡性腫瘤的7.2%～19%。多發(fā)生于腮腺淺葉及尾部，局部破壞性小，為低度惡性腫瘤。腫瘤質(zhì)地較硬，表面不光滑，分葉狀，雖有包膜，較薄，但有的不完整，包膜內(nèi)可見(jiàn)癌細(xì)胞浸潤(rùn)。癌細(xì)胞由腺泡樣細(xì)胞、閏管樣細(xì)胞、空泡細(xì)胞、透明細(xì)胞及非特異性腺細(xì)胞組成不同類型的腫瘤細(xì)胞。癌細(xì)胞較大，多角形，胞質(zhì)豐富，呈顆粒狀或空泡狀，核圓形，很小，居中，分裂象少見(jiàn)。

6.鱗狀細(xì)胞癌

常發(fā)生于混合瘤的惡變，有時(shí)為原發(fā)于導(dǎo)管的鱗狀細(xì)胞癌或低分化型黏液表皮樣癌，尚無(wú)定論。多由導(dǎo)管上皮鱗狀細(xì)胞化生而來(lái)。為高度惡性腫瘤。

檢查1.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查

具有簡(jiǎn)便、快速、安全、損傷少的優(yōu)點(diǎn)，診斷符合率高，不僅可區(qū)別腫瘤的良惡性，還可確定其病理類型，對(duì)惡性腫瘤的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)64.7%～97%。與術(shù)后組織病理對(duì)照惡性腫瘤的符合率達(dá)82.8%。因取組織甚小，有時(shí)診斷難以確定。

2.活體組織檢查

對(duì)腮腺惡性腫瘤除已向皮膚破潰和晚期不能手術(shù)而又必須明確組織病理診斷者外，一般都不宜采用活體組織檢查。

3.腮腺造影

適用于臨床未能確診者，造影可示腫瘤壓迫所致的導(dǎo)管系統(tǒng)排列紊亂，導(dǎo)管扭曲、移位、中斷以及腺泡不規(guī)則的充盈缺損。腫瘤侵襲導(dǎo)管時(shí)造影劑外溢形成大小不一、點(diǎn)片狀影等變化。此檢查間接地反映了病變的存在，但對(duì)鑒別腫瘤的性質(zhì)幫助不大。

4.B型超聲

可作為腮腺腫塊的常規(guī)檢查。除可測(cè)定腫瘤的實(shí)際大小，發(fā)現(xiàn)直徑1cm以下的腫瘤外，還可根據(jù)內(nèi)部回聲及其和周界的關(guān)系大致分辨其良、惡性。良性表現(xiàn)為周界清楚、內(nèi)部回聲均質(zhì)，后壁有增強(qiáng)表現(xiàn)，稍大的混合瘤可以見(jiàn)到分葉結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)。惡性則多輪廓邊界不清，內(nèi)部回聲呈高度不均質(zhì)的實(shí)性暗區(qū)，后壁反射減弱或消失的聲像圖。診斷符合率可達(dá)78.6%，但對(duì)腮腺深層腫瘤的顯示受頜骨的影響而欠佳。

5.CT及MRI

可確定腫瘤位置、大小、深淺范圍，以及與周?chē)M織的關(guān)系，有無(wú)浸潤(rùn)等。特別對(duì)腮腺深葉腫瘤與咽旁間隙腫瘤的鑒別及其與頸部大血管關(guān)系顯示較好。惡性者表現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則，境界模糊，密度不均。

診斷組織病理學(xué)檢查是明確診斷的重要依據(jù)。

鑒別診斷1.腮腺淋巴結(jié)核和結(jié)節(jié)型綜合征

2.頜下凹原發(fā)性腫瘤

頜后凹出現(xiàn)腫塊可極其酷似腮腺深葉腫瘤。典型癥狀有耳咽管受累的耳部癥狀如耳鳴、耳悶感以至聽(tīng)力障礙。下頜神經(jīng)分布區(qū)的持續(xù)性疼痛或感覺(jué)異常。開(kāi)口偏向患側(cè)或開(kāi)口困難。X線下頜支側(cè)位平片常見(jiàn)乙狀切跡變深，喙突受壓變形；鼻頦位片見(jiàn)患側(cè)上頜竇受壓變小，喙突變形。CT或MRI檢查會(huì)有助于診斷。

3.頸椎橫突過(guò)長(zhǎng)

第1頸椎又稱寰椎，其橫突正位于乳突尖端至下頜角連線中點(diǎn)、下頜支后緣處。發(fā)育過(guò)長(zhǎng)時(shí)可以觸及。附著其上的肌筋膜常有炎癥而酸疼不適。觸診硬而固定并行壓痛。頗似腮腺深葉腫瘤，觸診突起及壓痛均較局限。確診辦法可以用5號(hào)針頭或針灸針對(duì)準(zhǔn)痛點(diǎn)刺入，投照張口后前位X線平片，可見(jiàn)針尖正對(duì)準(zhǔn)橫突。同時(shí)作B超檢查以除外腮腺內(nèi)占位性病變。

4.嗜酸性細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫

腮腺為好發(fā)部位，臨床特點(diǎn)是95%以上為男性，青年或中年人。腮腺區(qū)有單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，有消長(zhǎng)史并伴局部或脛前部皮膚瘙癢。末梢血象嗜酸性粒細(xì)胞直接計(jì)數(shù)可高達(dá)1000/mm3以上，具診斷價(jià)值。該病一般對(duì)放射線敏感，小量照射即可治愈。

5.轉(zhuǎn)移性腫瘤

頭皮、眉額、眼部及鼻咽部惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至腮腺內(nèi)淋巴結(jié)。發(fā)生率雖然不高，但臨床時(shí)有所見(jiàn)。鎖骨以下臟器如肺、肝癌轉(zhuǎn)移至此亦偶有所見(jiàn)并為首發(fā)灶。對(duì)腮腺下極深面腫塊例行鼻咽部檢查是必要的。

治療1.手術(shù)治療

腮腺惡性腫瘤以手術(shù)治療為主，應(yīng)根據(jù)病變大小、病理類型、惡性程度來(lái)決定手術(shù)切除范圍。低度惡性（高分化型）僅需行局部擴(kuò)大切除手術(shù)，而對(duì)高度惡性（低分化型）在局部擴(kuò)大切除后尚應(yīng)給予輔助放療、全身預(yù)防性化療以及免疫治療。手術(shù)方法有由前向后，先分離腮腺導(dǎo)管的方法和由后向前，先解剖面神經(jīng)總干的方法2種。前法適用位于耳下的混合瘤，后法適用于腮腺前部的混合瘤。

2.放射治療

放療只作為綜合治療內(nèi)容之一，為減少術(shù)后復(fù)發(fā)，對(duì)病理類型高度惡性者或手術(shù)不夠徹底，疑有腫瘤組織殘留者，面神經(jīng)與腫瘤緊粘連而保留者，病期較晚者均可輔以放療，可明顯提高術(shù)后的生存率，減少?gòu)?fù)發(fā)率。手術(shù)后放射治療宜早開(kāi)始，最遲不得超過(guò)術(shù)后6周。照射野包括顱底及乳突，劑量宜達(dá)50-60Gy。

3.化療

腮腺惡性腫瘤的化學(xué)藥物治療不像惡性淋巴瘤和鱗狀細(xì)胞癌，有系統(tǒng)、規(guī)范化的治療方案。有效的藥物包括順鉑、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶（5-FU）、多柔比星（阿霉素）等?；煂?duì)腮腺腫瘤的有效率不高，僅作為綜合輔助治療的手段之一。