[科普中國]-非典型分枝桿菌性鞏膜炎

近年來由分枝桿菌引起的眼部損害包括鞏膜炎或鞏膜外層炎少見，而由非典型分枝桿菌引起的眼部感染有所增加。非典型分枝桿菌感染最常見的眼部表現(xiàn)是鞏膜炎或角膜炎。非典型分枝桿菌廣泛分布于自然界，家畜、土壤、灰塵和水中均可發(fā)現(xiàn)非典型分枝桿菌株。

病因早在1885年就有人分離出不同于結(jié)核桿菌的抗酸桿菌，以后陸續(xù)有所報(bào)道。Branch于1933年綜述文獻(xiàn)，認(rèn)為人體內(nèi)有數(shù)類分枝桿菌，以后又有所增加。1950年以來研究更加深入到目前為止已報(bào)道37種非典型分枝桿菌，包括牛、鳥、麻風(fēng)及非洲型結(jié)核桿菌等。

臨床表現(xiàn)在感染數(shù)月后，多數(shù)患者起病緩慢形成結(jié)節(jié)性前鞏膜炎。主要癥狀有眼紅、畏光、流淚、結(jié)膜囊分泌物、眼痛及視力下降。主要體征有鞏膜紫色充血，炎癥浸潤與腫脹，形成隆起的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)質(zhì)硬，明顯壓痛，推之不能活動(dòng)。

病變呈進(jìn)行性損害，形成壞死性前鞏膜炎，表現(xiàn)為鞏膜局部出現(xiàn)炎癥性斑塊，病灶周邊炎癥反應(yīng)比中心重，眼痛劇烈與鞏膜炎體征不成比例。繼之病灶周圍出現(xiàn)無血管區(qū)，是由于鞏膜外層血管發(fā)生閉塞性脈管炎所致。受累鞏膜可壞死變薄、葡萄膜外露。若眼壓持續(xù)升高，則形成鞏膜葡萄腫如果未及時(shí)治療，鞏膜病變可快速向周圍蔓延擴(kuò)展。炎癥消退后，病灶處鞏膜呈藍(lán)灰色，周圍有粗大的吻合血管圍繞。引起鞏膜炎最常見的分枝桿菌屬于Ⅳ型的海龜分枝桿菌（M.chelonei），它是一種快速生長的分枝桿菌，伴有其他的眼部炎癥如角膜炎?；蚣?nèi)注射后膿腫也可由緩慢生長的Ⅰ型的海水分枝桿菌（M.marinum）引起，可伴有皮膚疾病如水槽性皮膚肉芽腫等。該型引起的角鞏膜炎還可伴有全身性麻風(fēng)桿菌感染。

檢查結(jié)膜囊分泌物分離培養(yǎng)非典型分枝桿菌。用Ziehl～Neelsen染色法可顯示抗酸桿菌存在。在30℃環(huán)境中作L&ouml；wenstein～Jeusen培養(yǎng)有抗酸桿菌生長（37℃很少生長）由于該培養(yǎng)需時(shí)較長、幾周時(shí)間才能呈陽性，只要在活檢組織中發(fā)現(xiàn)特征性抗酸桿菌可足以做出鞏膜分枝桿菌感染的診斷。結(jié)核菌純化蛋白（PPD）皮膚試驗(yàn)陽性可確定特定的非典型分枝桿菌，而其他的細(xì)菌陰性有助于診斷用角膜或鞏膜活檢組織標(biāo)準(zhǔn)染色和培養(yǎng)不能分離出分枝桿菌。超聲波檢查可以發(fā)現(xiàn)隱匿存在的鞏膜葡萄腫。

診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)可做出疑似診斷，但分離出分枝桿菌病原體可以確定診斷。值得注意的是，各種感染性鞏膜炎的診斷必須考慮包括非典型分枝桿菌，特別是鞏膜炎繼發(fā)于眼附屬器感染、土壤或被污染的水（游泳池養(yǎng)魚池及其他水容器）損害引起的眼病。從感染性鞏膜炎患者取下的鞏膜或角鞏膜活檢組織的實(shí)驗(yàn)室檢查必須包括抗酸染色及30℃L&ouml；wenstein～Jensen培養(yǎng)，以確診非典型分枝桿菌性鞏膜炎。

治療像其他的抗感染藥物治療一樣，多數(shù)非典型分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥，故至今推薦的藥物治療方案憑經(jīng)驗(yàn)來選擇。為了治療的需要首先必須制定一段觀察期來確定患者的穩(wěn)定程度，決定最佳治療時(shí)機(jī)。

對(duì)壞死組織進(jìn)行局部和全身抗結(jié)核藥物治療，可能對(duì)治療分枝桿菌性鞏膜炎和角膜炎有效。藥物治療可考慮分3個(gè)級(jí)別：一級(jí)采用三重藥物方案，包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇，至少治療1年，該方案適用于鞏膜炎病變穩(wěn)定，分枝桿菌持續(xù)培養(yǎng)陽性者。二級(jí)治療包括上述3種藥物，每天加鏈霉素至少1年。當(dāng)開始治療證明有效后鏈霉素可減至每周2～3次，該治療方法適用于鞏膜炎呈慢性進(jìn)展的，對(duì)一級(jí)治療無反應(yīng)或中止一級(jí)治療后復(fù)發(fā)的患者。三級(jí)治療聯(lián)合5～6種藥物，二級(jí)藥物加用頭孢噻吩、乙硫異煙肼、環(huán)絲氨酸米諾環(huán)素、磺胺甲基異惡唑和其他利福平衍生物。更合理的治療方案依賴體外藥敏試驗(yàn)。