[科普中國]-原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變

原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變病( primary systemic amyloidosis) 是由于淀粉樣蛋白沉積于細(xì)胞外基質(zhì)，造成沉積部位組織和器官損傷的一組疾病。可累及腎、心臟、肝、皮膚軟組織、神經(jīng)和肺等臟器或組織。淀粉樣物質(zhì)的成分有多種，如免疫球蛋白輕鏈、血清淀粉樣A蛋白和轉(zhuǎn)甲狀腺素等。最常見的為原發(fā)性系統(tǒng)性輕鏈淀粉樣變性，系骨髓內(nèi)漿細(xì)胞產(chǎn)生的單克隆免疫球蛋白輕鏈或輕鏈片段，以淀粉樣蛋白的形式沉積造成的。發(fā)病率：在西方國家約1/100000/年，我國無確切統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。60%的患者確診時(shí)年齡50～70歲，男性多見。

病因病因不明，包括免疫因素在內(nèi)的各種刺激引起漿細(xì)胞增生，以及漿細(xì)胞的惡性腫瘤是重要的發(fā)病基礎(chǔ)。分子遺傳學(xué)研究證明，部分病例與異常的體細(xì)胞高突變有關(guān)。

臨床表現(xiàn)早期有乏力、體重下降等非特異性表現(xiàn)。多數(shù)患者存在多器官受累，但通常以某一器官功能衰竭為突出表現(xiàn)。確診時(shí)最常見的臨床表現(xiàn)有蛋白尿、腎病綜合癥，伴或不伴腎功能不全;充血性心肌病、心功能不全；周圍神經(jīng)病變和肝腫大?？沙霈F(xiàn)收縮期血壓下降，尤其是體位性低血壓。此外，尚有腕管綜合征、皮膚黏膜損害和巨舌等表現(xiàn)。

早期皮膚癥狀是輕度外傷后或自發(fā)性瘀點(diǎn)、淤斑和紫癜，好發(fā)于皺褶凹陷部位。累及骨骼肌，出現(xiàn)背部疼痛。

少部分的患者可見巨舌。由于舌體增大，兩側(cè)可有齒痕，舌表面光滑、干燥或有蠟樣丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊、大皰、裂隙、潰瘍和出血，部分伴疼痛性吞咽困難。部分患者有嘔血或便血，約20%患者最終發(fā)生多發(fā)性骨髓瘤，出現(xiàn)骨痛等癥狀。

檢查1.骨髓涂片：可發(fā)現(xiàn)少量克隆性漿細(xì)胞；

2.血或尿M蛋白鑒定：可出現(xiàn)M蛋白陽性，多為lambda輕鏈陽性；

3.24小時(shí)尿蛋白：腎臟受累者可出現(xiàn)較多的尿蛋白；

4.骨骼影像學(xué)檢查：骨質(zhì)破壞少見，有利于與骨髓瘤鑒別診斷；

5.心臟彩超：心臟受累者心肌肥厚，平均心室壁厚度增加；

6.B超或腹部CT：肝臟受累者可出現(xiàn)肝腫大；

7.懷疑胃腸道受累者，可行胃腸內(nèi)窺鏡檢查，并取活檢證實(shí)。

診斷本病主要診斷依據(jù)為臨床表現(xiàn)和組織病理學(xué)檢查。特征性的出血性皮疹伴多系統(tǒng)損害，尤其不明原因的心臟受累和肝大、蛋白尿應(yīng)考慮本病。皮膚及受累組織的病理學(xué)檢查見到淀粉樣蛋白團(tuán)塊沉積具有診斷意義。組織特殊染色、骨X線片或CT或核磁等形象學(xué)檢查、骨髓檢查、尿本周氏蛋白測定等都有助于確診。

1.病理診斷：金標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷主要依賴組織病理學(xué)檢查：淀粉樣蛋白質(zhì)為一組剛果紅染色陽性的物質(zhì)，表現(xiàn)為普通光學(xué)顯微鏡下呈無定形的均勻的嗜伊紅著色，偏振顯微鏡下呈特異的蘋果綠色熒光雙折射。

（2）淀粉樣蛋白質(zhì)的物質(zhì)主要為免疫球蛋白輕鏈：因此，需要免疫組化或血清游離輕鏈（FLC）等證實(shí)；

（3）有條件者行激光微切割及蛋白質(zhì)譜（LDM/MS）檢查，以進(jìn)一步確定淀粉樣變物質(zhì)的成分。

2.器官受累的診斷標(biāo)準(zhǔn)

表1器官受累的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016NCCN version1）

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注：NT-proBNP：氨基末端前腦鈉肽。

分期1 梅奧****2004 分期標(biāo)準(zhǔn)

主要以氨基末端前腦鈉肽（NT-proBNP）和肌鈣蛋白I（TNI）水平進(jìn)行分期。

Ⅰ期：NT-proBNP