[科普中國]-經(jīng)膈肌肋間疝

經(jīng)膈肌肋間疝（transdiaphragmatic intercostal hernia）是腹內(nèi)臟器經(jīng)膈肌由胸壁“薄弱區(qū)”膨出而形成的疝。Manrer和Blades（1946）首次報道本病準(zhǔn)確詳細(xì)的描述了4例患者。Croce和Mehta（1979）以“肋間胸膜腹膜疝”的名稱報道該病，Cole等（1986）命名該病為經(jīng)膈肌肋間疝。肋間胸膜腹膜疝極其罕見，迄今為止，有文獻(xiàn)記載的病例僅12例，均為男性，年齡19～73歲。

病因綜合文獻(xiàn)報道，經(jīng)膈肌肋間疝的常見病因有：

1.外傷

如刺傷、車禍等銳性傷或鈍性傷，多合并肋骨骨折。據(jù)統(tǒng)計，合并肋骨骨折者占所有病例的83%。外傷所引起的肋間胸膜腹膜疝，自外傷到腹內(nèi)臟器經(jīng)膈肌由肋間疝出，一般需幾個月至數(shù)年的時間，平均約5個月，最早者傷后即可發(fā)病，文獻(xiàn)記載中有傷后36年才發(fā)病的報道。

2.自發(fā)性損傷

如慢性阻塞性肺氣腫并伴有骨質(zhì)疏松的老年患者，可因劇烈咳嗽造成肋間肌撕裂，甚至使骨質(zhì)疏松的肋骨發(fā)生自發(fā)性骨折，造成胸壁薄弱區(qū)。正常情況下，從肋骨連接到胸骨處缺乏肋間外肌的支持，從肋角到脊柱處則缺乏肋間內(nèi)肌的支持，構(gòu)成了胸壁的2個潛在的解剖薄弱區(qū)。胸壁的這2個區(qū)域更易發(fā)生肋間肌撕裂，也更易發(fā)生肋間胸膜腹膜疝。肋間肌撕裂及肋骨骨折使胸壁的完整性破壞，為疝的發(fā)生提供了潛在的薄弱區(qū)，如果患者同時合并外傷性膈肌破裂、膈疝，劇烈咳嗽可加大膈肌破裂口，使腹腔內(nèi)臟更多的疝入胸腔，最終使腹腔臟器疝入肋間，形成肋間胸膜腹膜疝。有時低位肋骨骨折，斷端可刺破相鄰的膈肌，造成膈疝，繼而發(fā)展為肋間胸膜腹膜疝。胸壁薄弱區(qū)可發(fā)生在胸壁的任何地方，但文獻(xiàn)報道的12例患者中以第9肋間最常見，約占所有報道病例的75%。

臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)是較低的胸壁上出現(xiàn)一可復(fù)性包塊，而且吸氣時包塊增大，呼氣時包塊縮小。隨咳嗽有沖擊感。如疝內(nèi)容物為小腸或結(jié)腸時，患者可有不全腸梗阻的表現(xiàn)，在胸壁包塊表面上可聞及腸鳴音。

檢查1.胸部X線平片

可見肋骨骨折、膈肌水平之上胸腔內(nèi)出現(xiàn)腸道陰影、腸道氣液平面或致密陰影。

2.消化道鋇劑造影檢查

可見疝入小腸或結(jié)腸的出襻和入襻相互并列于膈肌平面上，并突向胸壁包塊處，鋇劑不斷流進(jìn)疝內(nèi)小腸或結(jié)腸，然后再流入腹腔內(nèi)小腸或結(jié)腸。

3.CT掃描檢查

可進(jìn)一步明確膈肌破裂處的位置及疝入臟器的性質(zhì)。

診斷1.病史

患者多有外傷病史或慢性阻塞性肺氣腫病史。

2.臨床表現(xiàn)

胸壁有可復(fù)性包塊，且隨呼吸運(yùn)動縮小或增大；咳嗽沖擊試驗陽性。可有不全腸梗阻的表現(xiàn)或胸壁包塊可聞及腸鳴音。

3.X線檢查

可見肋骨骨折、胸腔內(nèi)腸道陰影、腸道氣液平面或致密陰影等。

鑒別診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)以及胸部X線平片不難診斷該病，但須與肋間肺疝相鑒別。肋間肺疝所形成的胸壁包塊的特點(diǎn)是呼氣時增大，吸氣時減小。

治療該病一經(jīng)確診應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)入路有經(jīng)胸部切口或胸腹聯(lián)合切口，入路的選擇視具體情況而定。手術(shù)要點(diǎn)為：做橫過包塊的平行肋間的縱切口。辨認(rèn)、游離疝囊（腹膜）并還納腹腔臟器，注意其血運(yùn)，如有絞窄、壞死，應(yīng)做相應(yīng)處理。縫合疝囊頸部，切除多余疝囊。用粗絲線或聚丙烯縫線修補(bǔ)膈肌裂口，禁用可吸收縫線修補(bǔ)膈肌。膈肌裂口較大，可用尼龍編織物、Dacron滌綸補(bǔ)片、MarlexMesh膨體聚四氟乙烯補(bǔ)片等修補(bǔ)膈肌?？捎肕arlexMesh補(bǔ)片來包繞肋骨斷端，以修復(fù)肋骨內(nèi)表面，最后修補(bǔ)肋間肌，固定骨折斷端，分層縫合切口。