[科普中國]-膽汁性腹膜炎

膽汁性腹膜炎是由各種病因導致膽汁直接流入或外滲入腹膜腔內引起急性或慢性繼發(fā)性腹膜炎。腹腔內僅有膽汁樣液體而無腹膜炎體征者為單純膽汁性腹水。發(fā)病原因主要有：黃疸尤其梗阻性黃疸者做肝穿刺，經皮穿刺肝總管造影（PTC），膽道系統(tǒng)外傷性破裂，膽系手術縫合不嚴密或肝膽手術后膽管引流不暢，肝膿腫破裂，膽道系統(tǒng)腫瘤，膽囊扭轉，急性膽囊炎囊壁充血、水腫、組織破壞，膽石嵌頓致局部缺血、壞死，發(fā)生破裂等。

病因1.膽囊穿孔

最常可見于：①急性膽囊炎：膽汁性腹膜炎病因結石性、無結石性和傷寒。②外傷：包括穿透性和鈍性。③腫瘤：膽囊癌、胃或橫結腸癌侵犯。④穿透性消化性潰瘍。⑤Crohn病。⑥特發(fā)性。⑦血栓性血小板減少性紫癜等。

2.肝臟/膽道系統(tǒng)損傷

常見于：①肝臟活檢。②經皮肝膽道造影術。③手術后并發(fā)癥。④T型管移位。⑤創(chuàng)傷：包括穿透性和鈍性。

3.自發(fā)性膽道膽囊穿孔

見于：①兒童為發(fā)育缺陷。②成人：75%有膽總管結石、膽道囊腫破裂及膽道感染、膽道憩室。

4.特發(fā)性膽道膽囊穿孔

①約10%急性膽囊炎病人將會進展為膽囊穿孔。膽囊穿孔可分為3型，Ⅰ型：游離穿孔，占30%。最常發(fā)生于膽囊底，由于局部缺乏保護性粘連而致膽汁流入腹膜腔內，形成膽汁性彌漫性腹膜炎。Ⅱ型：局限性穿孔，占50%。膽汁溢出至鄰近的臟器（如肝臟、胃、十二指腸、結腸或小腸）、大網膜包裹或粘連，而導致局限性膿腫。Ⅲ型：慢性穿孔，占20%。其多緩慢地進展為膽囊腸瘺。②外科手術中可由于膽囊或膽管直接損傷，或由于手術后膽囊、膽管手術殘端結扎線的脫落、吻合口漏，或引流管移位損傷等引致膽汁性腹膜炎。自從開展腹腔鏡膽囊切除術后，膽管損傷的發(fā)生率增加，其發(fā)生率可達0.5%，而開放性膽囊切除術僅0.2%。③肝臟活檢、經皮肝膽道造影術、經皮肝膽道引流術等經肝穿刺時損傷或刺傷了膽囊或膽管系統(tǒng)而致穿孔、穿透。

5.膽道自發(fā)性穿孔

是成人膽汁性腹膜炎極罕見的病因。其發(fā)病因素可能與下列因素有關：

（1）由于Oddi括約肌痙攣或結石阻塞、十二指腸乳頭部位狹窄等而致膽管內壓力升高。

（2）由于結石阻塞肝管或膽總管致管壁部分壓迫性壞死。

（3）膽管炎癥致管壁內感染。

（4）膽道系統(tǒng)憩室或囊腫。

（5）由總肝管或膽總管壁內血管發(fā)生血栓形成而致膽管部分壞死。

（6）由于肝硬化而致肝臟退縮。

（7）通過胰管和膽管共同通道開口處胰液反流，而致膽總管組織消化、侵襲。

（8）解剖學結構上的特點，如膽總管在膽囊管入口處的動脈血供應不足等。

臨床表現(xiàn)可表現(xiàn)為輕度腹痛，也可有劇烈腹痛、腹部包塊、發(fā)熱、少尿和休克等嚴重癥狀?？赏蝗话l(fā)病，也可緩慢起病。

檢查1.病史

詳細詢問發(fā)病時間及經過，有無外傷、發(fā)熱、腹瀉、便秘、黃疸、消化性潰瘍或其他腹部疾病史。注意腹痛部位、性質、程度及變化，有無惡心、嘔吐、腹脹、寒戰(zhàn)等，發(fā)病后經過何種檢查及治療。女性患者應詳細詢問月經史及其與發(fā)病關系，必要時請婦科會診。

2.體檢

注意呼吸、脈搏、血壓、體溫，有無脫水及休克現(xiàn)象，檢查腹部時注意腹壁吸運動是否受限，有無腹脹、腹肌緊張或強直以及壓痛。腸鳴音、肝濁音存在抑或消失，有無移動性濁音等。

3.化驗檢查

化驗血、尿、便常規(guī)。有脫水現(xiàn)象時，測血氯化物、鈉、鉀、二氧化碳結合力及尿素氮等。疑有急性胰腺炎時，做血清及尿淀粉酶、血鈣測定。

4.其他輔助檢查

必要時行腹部X線透視或攝片。診斷不明時，可行診斷性腹腔穿刺術或腹腔灌洗術。

治療1.內科治療

膽汁性腹膜炎的治療取決于膽漏部位和速度，以及腹腔積液是否有繼發(fā)感染。

一般綜合治療，應積極采取靜脈高營養(yǎng)療法，補充熱量、液體、電解質等，以維持血壓、尿量。麻痹性腸梗阻時需腸道插管減壓。采用廣譜抗生素以預防和治療繼發(fā)性感染，尤其應選擇對腸道主要細菌有效，在膽汁中濃度高、毒性低的抗生素。認為首選頭孢類抗生素最為適宜。在膽汁中濃度較高的抗生素還有青霉素族、四環(huán)素族、氯霉素等。但有時易致耐藥。哌拉西林（氧哌嗪青霉素）是一廣譜青霉素，對膽道中細菌有治療作用、且由膽汁排泄、無腎毒性、可供選擇。

2.外科治療

膽汁性腹膜炎通常需及時手術治療，但手術的指征應個體化。若病人的臨床癥狀迅速惡化，則應立即考慮手術治療。外科手術主要是對損傷的膽管進行修補，腹腔引流或灌洗等。若外滲的膽汁被包裹局限，可經皮膚穿刺引流。膽囊切除后囊性膽管漏可采用內鏡下Oddi括約肌切開術或在Oddi括約肌上放置支架，使膽管內壓力降低，促進膽汁引流，由Oddi括約肌進入十二指腸，使膽管漏愈合。