[科普中國(guó)]-基質(zhì)性角膜炎

基質(zhì)性角膜炎是位于層內(nèi)的炎癥，屬非潰瘍性的深層角膜炎。指角膜基質(zhì)內(nèi)的彌漫性炎癥浸潤(rùn)，不引起潰瘍性組織缺損的病變，為角膜的抗原抗體反應(yīng)。主要有結(jié)核性角膜基質(zhì)炎、梅毒性角膜性基質(zhì)炎、麻風(fēng)性角膜基質(zhì)炎等。大多數(shù)為先天性梅毒，其次為結(jié)核、風(fēng)濕等感染引起，病原微生物可通過上皮或角膜緣血管直接侵犯角膜；但更多的是抗原－抗體反應(yīng)結(jié)果。

病因1.結(jié)核性角膜基質(zhì)炎

結(jié)核性角膜病變是在眼部其他部位有結(jié)核病灶的基礎(chǔ)上發(fā)生，為繼發(fā)性，可見于以下幾種情況：①由周圍的結(jié)膜或鞏膜的結(jié)核病變蔓延而來；②從葡萄膜沿著房角或角膜的后面延伸波及；③睫狀體的結(jié)核結(jié)節(jié)突破鞏膜靜脈竇，引起結(jié)核桿菌散播于角膜后部；④由結(jié)核性色素膜炎擴(kuò)展，直接侵犯角膜的后部所致。多單眼發(fā)病，僅侵入角膜的一部分，在基質(zhì)的中層和深層出現(xiàn)斑狀或結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)灶，呈灰黃色，有新生血管侵入，遺留濃厚的瘢痕。病程緩慢，有反復(fù)發(fā)作傾向。

2.梅毒性角膜基質(zhì)炎

系角膜對(duì)梅毒螺旋體的過敏反應(yīng)所致基質(zhì)層彌漫性炎癥。其發(fā)病機(jī)理為免疫性炎癥反應(yīng)，胚胎期或后天感染的螺旋體，隨血行播散達(dá)角膜、致敏角膜組織。此后，當(dāng)隱存體內(nèi)其他部位的螺旋體抗原或毒素隨血流到達(dá)已致敏的角膜時(shí)，因局部抗原抗體反應(yīng)或抗原抗體補(bǔ)體反應(yīng)而發(fā)病。梅毒性角膜基質(zhì)炎主要發(fā)生于先天性梅毒患者，兩眼同時(shí)或先后發(fā)病。后天梅毒偶然也會(huì)發(fā)生，但多為單眼性，此病在國(guó)內(nèi)已幾乎絕跡。眼部表現(xiàn)：明顯刺激癥狀，角膜后沉淀物，角膜實(shí)質(zhì)層呈霧狀混濁，毛刷狀新生血管侵入，最后在角膜基質(zhì)層內(nèi)殘留或多或少的混濁斑和萎縮的血管。

3.麻風(fēng)性角膜基質(zhì)炎

麻風(fēng)桿菌可通過血源感染眼和面部，造成面神經(jīng)的顳顴支和三叉神經(jīng)的面支受損，使眼瞼位置異常，正常的眨眼動(dòng)作和角膜反射消失，導(dǎo)致暴露性角膜炎，引起角膜的混濁和損傷，麻風(fēng)桿菌也可直接侵襲角膜引起角膜基質(zhì)炎。主要表現(xiàn)為早期細(xì)小點(diǎn)狀角膜炎，后發(fā)展為彌漫性表層點(diǎn)狀角膜炎，繼而出現(xiàn)盤狀基質(zhì)浸潤(rùn)或彌漫性基質(zhì)浸潤(rùn)和新生血管長(zhǎng)入。

臨床表現(xiàn)1.梅毒性角膜性基質(zhì)炎

先天性梅毒引起者，發(fā)病年齡多為5～20歲的青少年。兩眼同時(shí)或先后發(fā)病，并伴有耳聾、上門牙下緣缺損、鞍鼻等特征，后二者和角膜改變構(gòu)成；血清康華氏反應(yīng)陽性。后天梅毒引起者少見。眼部病變一開始，即有明顯的刺激癥狀。從角膜周邊部開始發(fā)生浸潤(rùn)，逐漸向中央?yún)^(qū)擴(kuò)展，最后在角膜中心區(qū)會(huì)合。角膜基質(zhì)因浸潤(rùn)、水腫、呈灰白色霧狀混濁，失去原有的光澤。睫狀充血或混合充血明顯。隨著角膜病變的發(fā)展，可見新生的深層血管呈毛刷狀從角膜緣四周侵入角膜基質(zhì)，逐漸伸向角膜中央，使角膜變成暗紅色磨砂玻璃樣混濁。一般兩周后浸潤(rùn)可擴(kuò)展到全部角膜，約1個(gè)月炎癥達(dá)高峰；同時(shí)布滿新生血管。此病總是伴有虹膜睫狀體炎?；謴?fù)期，睫狀充血減輕，炎癥漸消退。角膜混濁的吸收，也從周邊部開始；炎癥消退后角膜光澤恢復(fù)正常。最終，在角膜中央?yún)^(qū)遺留下不同程度的瘢痕，影響視力；如瘢痕致密或變成扁平角膜時(shí)，可嚴(yán)重影響視力。角膜新生血管逐漸變細(xì)萎縮。多年后，在角膜深層留下極細(xì)的灰白色絲狀影子血管，成為本病永存的特殊標(biāo)志。有的病例因并發(fā)虹睫狀體炎，可導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼。

2.結(jié)核性角膜基質(zhì)炎

多單眼發(fā)病。在角膜基質(zhì)中、后層發(fā)生浸潤(rùn)。初期靠近角膜緣，后漸向角膜中央發(fā)展。浸潤(rùn)性混濁多呈結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀。其數(shù)目不定，多局限于一定區(qū)域，不像梅毒性的全面蔓延。在炎癥浸潤(rùn)的同時(shí)，出現(xiàn)新生血管，其分布也呈區(qū)域性，由少增多，并在結(jié)節(jié)狀混濁的周圍呈絲球狀盤繞。病程經(jīng)過緩慢，可成年累月反復(fù)加重，最后大部角膜受累。愈后留下較厚的、濃淡不一的瘢痕，視力可嚴(yán)重受到影響。

檢查除根據(jù)特征性的眼部診斷，還可從其他一些先天性梅毒的體征如馬鞍鼻，Hutchinson氏齒及血清康華氏反應(yīng)陽性得到證實(shí)。哈氏齒（Hutchinson氏牙齒）又叫郝秦生齒、半月形門齒。其特點(diǎn)即恒齒的兩個(gè)中切牙游離緣狹小，由于牙釉質(zhì)發(fā)育不全切緣中央呈半月形缺陷，短小而尖，前后徑增大，齒角鈍園，齒列不整。第一臼齒形體較小，齒尖集中于咬合面中部，形如桑椹，稱為桑椹齒。哈氏齒（Hutchinson氏牙齒）與間質(zhì)性角膜炎、馬刀脛和馬鞍鼻是發(fā)生于2歲以上幼兒的晚發(fā)性先天性梅毒的特殊體征。

診斷根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查即可做出診斷。

治療針對(duì)不同病因，進(jìn)行驅(qū)梅、抗結(jié)核、抗風(fēng)濕等療法。局部可使用皮質(zhì)類固醇點(diǎn)眼或結(jié)膜下注射。再者是散瞳、熱敷等。對(duì)遺留的角膜瘢痕，視力不及0.1者，可考慮行光學(xué)性角膜移植術(shù)。

光學(xué)性角膜移植（PK）術(shù)常見的適應(yīng)證為圓錐角膜、各種原因所致的角膜瘢痕、各種角膜營(yíng)養(yǎng)不良、各種原因的所致的角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能衰竭。隨著眼科顯微鏡技術(shù)、手術(shù)器械以及新的檢測(cè)儀器的更新，已使光學(xué)性角膜移植術(shù)得到了發(fā)展，已成為最主要的角膜移植手術(shù)之一。而光學(xué)性角膜移植術(shù)后手術(shù)源性散光（規(guī)則及不規(guī)則散光）、屈光不正一直未得以解決。是困擾眼科醫(yī)生的一個(gè)難題。如何獲得更好的術(shù)后視力，已成為該手術(shù)追求的目標(biāo)。對(duì)術(shù)中植片與植床切取的方法進(jìn)行改進(jìn)，與研究植片、植床大小的最佳配置，并對(duì)光學(xué)中心的對(duì)合、瞳孔的形成、縫線方式，縫線調(diào)整技術(shù)等，手術(shù)角膜計(jì)的應(yīng)用和術(shù)后角膜地形圖指導(dǎo)下的選擇性拆線等技術(shù)進(jìn)行研究，在很大程度上提高了手術(shù)的光學(xué)效果。