[科普中國]-膈肌破裂

膈肌破裂并不少見，閉合傷或開放傷均可引起。由槍彈或銳器刺入引起的膈肌損傷多為胸腹聯(lián)合傷，常于手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)行修補(bǔ)。而胸腹擠壓傷、減速傷或撞傷引起的膈肌破裂，由于缺乏典型的臨床征象，加之有合并傷存在，受傷早期往往不易及時(shí)做出正確診斷，是所有胸部創(chuàng)傷中最易漏診的損傷。臨床上凡低于第4前肋骨、側(cè)胸第6肋和后背第8肋的胸部貫通傷或盲管傷均應(yīng)想到膈肌損傷的可能。

病因鈍性傷所致膈肌破裂左側(cè)明顯多于右側(cè)，其原因一般認(rèn)為與肝及腎對右半膈肌有一定緩沖及保護(hù)作用，而對左半膈肌的保護(hù)作用較小有關(guān)；也有人認(rèn)為是左半膈肌比右半膈肌薄弱所致。鈍性傷引起的膈肌破裂，大多數(shù)裂口較大，常超過10cm。穿透傷所致膈肌破裂，左側(cè)與右側(cè)發(fā)生率相近，膈肌破口較小，大多數(shù)長度在2cm以內(nèi)。小的膈肌破裂，其裂口有時(shí)被網(wǎng)膜堵塞，可以暫時(shí)不出現(xiàn)癥狀。膈肌裂口難以自然愈合，當(dāng)腹內(nèi)壓增高時(shí)，可以使膈肌裂口擴(kuò)大，更多的腹內(nèi)臟器進(jìn)入胸腔。進(jìn)入胸腔的腹內(nèi)臟器以胃最多見，其次依次為脾、結(jié)腸、小網(wǎng)膜、大網(wǎng)膜、小腸及肝臟等。

臨床表現(xiàn)膈肌破裂的臨床表現(xiàn)主要與膈肌破裂的大小，進(jìn)入胸腔內(nèi)臟器的種類及多少以及是否發(fā)生梗阻及絞窄等有關(guān)。臨床上可分為三種類型：

1.急性型

傷后早期，腹內(nèi)臟器進(jìn)入胸腔，使同側(cè)肺萎陷，縱隔被推向健側(cè)，引起患者呼吸與循環(huán)功能紊亂。臨床上表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、心率加速，甚至出現(xiàn)休克。檢查時(shí)可見傷側(cè)胸部膨隆，縱隔向?qū)?cè)移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱，有時(shí)可聽到腸鳴音。如進(jìn)入胸內(nèi)的胃或腸管遭受膈肌裂口的壓迫，可出現(xiàn)胃腸梗阻的癥狀。

2.遷延型

指經(jīng)過搶救傷情平穩(wěn)或趨于恢復(fù)階段者。若膈肌裂口不大，為大網(wǎng)膜封閉，可完全不出現(xiàn)癥狀。若部分腹腔臟器進(jìn)入胸腔內(nèi)而又未形成梗阻或絞窄，患者可僅表現(xiàn)為腹部不適，亦可有惡心、嘔吐、胸骨后疼痛，疼痛可放射至肩部，在飽食后癥狀加重，可被誤診為潰瘍病、膽道疾病，甚至心肌梗死等。

3.梗阻或絞窄型

進(jìn)入胸腔的臟器（主要是胃及腸）可發(fā)生梗阻或絞窄，出現(xiàn)嚴(yán)重的胸痛、腹痛、嘔吐等癥狀，可在傷后數(shù)小時(shí)、數(shù)月，甚至若干年后發(fā)生。因而對有胸腹創(chuàng)傷病史的腸梗阻患者，也應(yīng)想到有無膈肌破裂的可能。

檢查1.X線檢查

對膈肌破裂的診斷有很大幫助。急性期患者，可插入鼻胃管作X線透視。

2.造影檢查

口服或經(jīng)胃管內(nèi)注入造影劑證實(shí)胃在胸腔內(nèi)即可確診。

3.CT檢查

對診斷亦有很大幫助。

4.胸腔鏡檢查

對可疑病例行胸腔鏡檢查，既可明確診斷又可對部分病例在胸腔鏡下行修補(bǔ)手術(shù)。

5.X線鋇餐檢查

如患者傷情穩(wěn)定或進(jìn)入遷延期，X線鋇餐檢查更能獲得準(zhǔn)確的診斷。

診斷根據(jù)病因，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查可以作出診斷。

治療一旦確定診斷，應(yīng)及早手術(shù)治療。

1.術(shù)前準(zhǔn)備

糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，維持生理狀況的基本穩(wěn)定，放置胃管減壓，以減輕進(jìn)入胸腔之膨脹的胃對心肺的影響,且可避免麻醉誘導(dǎo)時(shí)嘔吐，配血待用，按全身麻醉術(shù)前給藥。

2.手術(shù)方法

急性期如無其他需要開胸指征，多主張經(jīng)腹切口，其優(yōu)點(diǎn)是早期腹腔無明顯粘連，進(jìn)入胸腔內(nèi)的臟器易于還納入腹腔，也易于處理腹腔內(nèi)臟損傷，但縫合膈肌時(shí)常顯露困難。

對損傷時(shí)間較久，又無腹腔病變者，可經(jīng)胸手術(shù)，盡量避免采用胸腹聯(lián)合切口。手術(shù)時(shí)將進(jìn)入胸腔的臟器還納入腹腔后，修剪破裂的膈肌邊緣，在無張力情況下，用粗絲線間斷全層縫合，縫合距缺損邊緣1cm，如膈缺損過大，可采用自體游離植片或人造材料修補(bǔ)。術(shù)后應(yīng)持續(xù)胃腸減壓，防止腹脹，積極防治肺部并發(fā)癥，使受壓萎陷的肺及時(shí)復(fù)張。