[科普中國]-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是臨床上常見的毒性較強的細菌，自從上世紀40年代青霉素問世后，金黃色葡萄球菌引起的感染性疾病受到較大的控制。但隨著青霉素的廣泛使用，有些金黃色葡萄球菌產(chǎn)生青霉素酶，能水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，表現(xiàn)為對青霉素的耐藥?？茖W家研究出一種新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林(methicillin)。

1959年應用于臨床后曾有效地控制了金黃色葡萄球菌產(chǎn)酶株的感染，可英國的Jevons就首次發(fā)現(xiàn)了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，MRSA從發(fā)現(xiàn)至今感染幾乎遍及全球，已成為院內(nèi)和社區(qū)感染的重要病原菌之一。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的特性不均一耐藥性MRSA菌落內(nèi)細菌存在敏感和耐藥兩個亞群，即一株MRSA中只有一小部分細菌約10－4～10－7，對甲氧西林高度耐藥，在50 μg/ml甲氧西林條件下尚能生存，而菌落中大多數(shù)細菌對甲氧西林敏感，在使用抗生素后的幾小時內(nèi)大量敏感菌被殺死，但少數(shù)耐藥菌株卻緩慢生長，在數(shù)小時后又迅速增殖。

廣譜耐藥性MRSA除對甲氧西林耐藥外，對其它所有與甲氧西林相同結構的β-內(nèi)酰胺類和頭孢類抗生素均耐藥，MRSA還可通過改變抗生素作用靶位，產(chǎn)生修飾酶，降低膜通透性產(chǎn)生大量PABA等不同機制[3]，對氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹喏酮類、磺胺類、利福平均產(chǎn)生不同程度的耐藥，唯對萬古霉素敏感。

生長特殊性MRSA生長緩慢，在30°C，培養(yǎng)基pH 7.0及高滲(40 g/L NaCl溶液)條件下生長較快[4]。在30°C時，不均一耐藥株表現(xiàn)為均一耐藥和高度耐藥，在37°C又恢復不均一耐藥。均一耐藥株在>37°C或pH256 μg/ml，28株在6～256 μg/ml，檢出率達96%，Etest法具有精確、可靠、穩(wěn)定性好的特點，但缺點是價格昂貴。

自動化藥敏檢測目前有Phoenix系統(tǒng)、Vitek系統(tǒng)、ATB系統(tǒng)、MicroScan系統(tǒng)、Sensiter ARIS等。將菌液稀釋后注入藥敏板或孔內(nèi)，然后通過檢測菌液濁度，熒光指示劑的熒光強度或熒光底物的水解反應來判讀結果。其優(yōu)點是快速，但有時對生長緩慢或延遲表達耐藥性的MRSA，在3～4 h內(nèi)難以達到檢測水平，容易漏檢或誤報MRSA。

DNA探針雜交上述的方法都是檢測MRSA耐藥表型的方法。MRSA根據(jù)其耐藥頻率可分為1、2、3、4類，其耐藥頻率為10－7、10－4、10－3以及10－1[12]。上述常規(guī)的檢測方法對于3、4類MRSA一般不存在問題，但對于低頻率的1、2類則很容易造成漏檢。因此，對于低水平耐藥或臨界水平耐藥的MRSA，應選擇特異性高的分子生物學方法來檢測。DNA探針雜交是用特異性的mec A DNA片段經(jīng)地高辛標記，與可疑菌株進行雜交，有學者報告[13]，DNA探針僅與MRSA DNA雜交，與MSSA DNA無雜交帶，其特異性高于瓊脂稀釋法，敏感性高于肉湯稀釋法，而且可直接用于臨床標本，無需先進行細菌分離培養(yǎng)，但探針較貴，保存期較短。

PCR技術本世紀80年代末期，國外就有人用聚合酶鏈反應(PCR)來檢測PBP2a的mec A基因。它是根據(jù)金黃色葡萄球菌TK 784的mec A基因DNA序列[14]設計一引物，再裂解提取被測菌的DNA，在一定條件下進行擴增，經(jīng)瓊脂糖電泳后在紫外燈下觀察有無與陽性對照菌株(金黃色葡萄球菌ATCC29213)相同的區(qū)帶。PCR具有較高的靈敏度，只要被測菌有微量的的基因，即出現(xiàn)陽性結果，因此常作為檢測MRSA的參考方法。陳秀樞實驗表明[14]，金黃色葡萄球菌耐苯唑西林的耐藥水平與mec A基因有較好的相關性。MIC>4 μg/ml的22株菌均檢出mec A基因。由于PCR很靈敏，有時會因?qū)嶒炇业奈廴径霈F(xiàn)假陽性，為使PCR具有更高的可靠性，必須對其擴增產(chǎn)物進行探針雜交或測序以提高特異性[15]。而有一些耐藥基因是沉默基因，不表達mec A基因產(chǎn)物，有時會得出假耐藥結論，所以分子生物學方法并非100%的敏感和特異，加上該法前期處理操作繁瑣，且需要一定的設備，僅在可疑或特殊情況下做此試驗。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的流行概況

自從1961年英國發(fā)現(xiàn)MRSA后，在歐美及亞洲一些國家相繼報道了MRSA所致的院內(nèi)感染。從60年代后期到80年代，MRSA感染率大大增加。美國NNIS報道1975年182所醫(yī)院MRSA占金黃色葡萄球菌感染總數(shù)的2.4%，1991年上升至24.8%，其中尤以500張床以上的教學醫(yī)院和中心醫(yī)院為多，因為這些醫(yī)院里MRSA感染的機會較多，耐藥菌株既可由感染病人帶入醫(yī)院，也可因濫用抗生素在醫(yī)院內(nèi)產(chǎn)生[16]。歐洲1993年1417家醫(yī)院ICU分離的MRSA達60%[17]。而日本Kansai醫(yī)科大學附屬醫(yī)院MRSA的分離率1993年達到41%。國內(nèi)在70年代發(fā)現(xiàn)有MRSA，近幾年MRSA的檢出率正在逐年上升，上海1978年在200株金黃色葡萄球菌中MRSA只占5%，1988年上升至24%，1996年激增至72%[18]。天津1988年調(diào)查MRSA分離率為47%[19]，北京醫(yī)科大學附屬醫(yī)院1996年分離MRSA達58.3%[20]，山東淮坊市1996年在三家醫(yī)院的嬰兒室分離出金黃色葡萄球菌198株，其中MRSA為112株(56.5%)[21]。武漢同濟醫(yī)科大學附院1992年分離MRSA就達79.6%[22]。MRSA感染多發(fā)生于免疫缺陷者，大面積燒傷，大手術后患者，長期住院及老年患者，MRSA極易導致感染的流行和暴發(fā)。MRSA傳播主要通過醫(yī)護人員的手，在患者、醫(yī)護人員、患者間播散，另外，衣物、敷料等物品可攜帶MRSA，促進MRSA在院內(nèi)的流行，病人一旦感染或攜帶MRSA，該菌可存在于患者身上達數(shù)月之久。

MRSA的治療和預防MRSA的治療MRSA感染的治療是臨床十分棘手的難題之一，關鍵是其對許多抗生素有多重耐藥。因其耐藥機制是PBPs（青霉素結合蛋白）性質(zhì)的改變，因此，MRSA幾乎對所有的β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，且在同時，還可能對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氨基糖苷類抗生素等多種抗菌藥物表現(xiàn)出耐藥性。目前最常用，也是療效最肯定的抗生素為萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等。其次，對于以上藥物有禁忌癥，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌藥物，如夫西地酸鈉。而在某些國家和地區(qū)，也可使用頭孢吡普、替加環(huán)素、利奈唑胺、達托霉素等，均有較好的療效。

MRSA預防首先是合理使用抗生素。目前臨床濫用抗生素的現(xiàn)象，對MRSA的流行起了一定的擴散作用，因此，在選擇抗生素時應慎重，以免產(chǎn)生MRSA菌株，如對大手術后預防深部葡萄球菌感染，使用第一代和第二代頭孢菌素為好(如頭孢唑啉、頭孢呋肟等)，第三代頭孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第一代效果好。第三代頭孢菌素的長期使用與MRSA的出現(xiàn)率呈平行關系。

早期檢出帶菌者醫(yī)院應加強對新入院及MRSA易感者的檢查，尤其是燒傷病區(qū)、ICU、呼吸病房、血液科和小兒科的病人。同時細菌室應選用準確的檢測手段，發(fā)現(xiàn)MRSA，及時向臨床報告，以便控制感染和隔離治療。

加強消毒制度醫(yī)護人員檢查病人前后要嚴格洗手消毒，有條件應用一次性口罩、帽子、手套，醫(yī)療用品要固定，以防院內(nèi)交叉感染。

超級細菌2015年，廣州地鐵系統(tǒng)檢出超級細菌——耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）。感染超級細菌雖然比較危險，但不用恐慌。正常人如果手上沒有傷口，而且勤洗手，不用擔心感染。超級細菌對免疫力較差的人威脅比較大，從傳染病防控角度來看，地鐵是可能是超級細菌和其他耐藥菌的傳染源之一，應該進行更嚴格感染控制和監(jiān)控措施，比如加強消毒，乘客也應注意個人衛(wèi)生防護。1