[科普中國]-胸椎結(jié)核椎旁膿腫穿入胸腔

脊柱結(jié)核在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中占首位，其中以胸腰段結(jié)核最多，約占脊柱結(jié)核的50%以上。胸椎結(jié)核發(fā)病率占脊柱結(jié)核的30%～40%，而幾乎所有的胸椎結(jié)核都有不同程度的椎旁膿腫，其中約1%破入胸腔，形成繼發(fā)性胸膜炎或膿胸。椎旁膿腫穿破，進(jìn)入胸腔后引起呼吸道癥狀，常被誤診為胸部疾患，延誤了診斷與治療，從而影響了預(yù)后。

病因由于胸椎前方有堅(jiān)硬的前縱韌帶，椎體后方有后縱韌帶，膿液難以向前或向后擴(kuò)展，而多凸向兩側(cè)，在椎體兩側(cè)匯集形成廣泛的椎旁膿腫，膿腫可以局部浸潤或直接破潰穿入相鄰的器官，最常見者為肺臟，破潰穿入胸腔時可遇到。至于膿腫破潰的原因，目前尚不明確。

臨床表現(xiàn)兒童和老年均可見到，但以青壯年居多。胸椎病灶在胸椎6～10者居多，椎旁膿腫向右胸腔破潰者較常見，約占2/3病例。約有半數(shù)病例并發(fā)截癱，偶見膿腫又同時穿入肺臟，故病情多較為嚴(yán)重。

患者通常都有不同程度的結(jié)核中毒癥狀；午后低熱、盜汗、乏力、全身不適、局部疼痛、活動后加重及脊柱畸形等慢性發(fā)病過程。膿腫破入胸腔后多有突發(fā)性高熱（體溫39°C左右）、胸痛。胸腔積液出現(xiàn)時可有刺激性咳嗽、胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。延誤治療則可形成膿胸或包裹性膿胸。椎旁膿腫等破處，破口大小不一，小者如米粒，或呈篩孔狀，大者直徑0.5～1cm。胸腔積液（或膿）一般數(shù)百毫升，多者超過100mL。

檢查1.X線攝片

除有胸膜炎或包裹積液，縱隔隱約可見擴(kuò)大的椎旁陰影外，兩肺野及縱隔無活動性結(jié)核病灶。胸椎正位X線攝片特別是正位體層攝片顯示與胸膜炎同側(cè)的椎旁陰影邊界不清，與胸膜炎相連或甚至消失。

2.CT檢查

可發(fā)現(xiàn)椎旁膿腫外側(cè)出現(xiàn)團(tuán)塊影，與椎旁無明顯界限；也可以查見椎旁膿腫，邊緣不光滑或包裹性胸腔積液和胸膜增厚。

3.MRI檢查

在椎旁膿腫側(cè)方可見團(tuán)塊，與椎旁相通,強(qiáng)化后顯示更清楚，此時膿腫壁呈高信號,而膿液本身呈低信號。

診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和X線攝片可作出診斷。

臨床上胸椎結(jié)核破入胸腔或肺的診斷要點(diǎn)如下

1.癥狀

咳嗽，胸悶，氣短或發(fā)熱。

2.X線檢查

椎旁膿腫影模糊或消失，或呈尖向肺部的三角形；有時出現(xiàn)胸腔積液X線表現(xiàn)。

3.CT或MRI檢查

椎旁膿腫表面不光滑，椎旁或肺內(nèi)可見腫塊，CT或MRI可直接顯示椎旁膿腫與周圍組織關(guān)系，對診斷有決定意義。

治療胸椎結(jié)核為慢性消耗性疾病，椎旁膿腫穿入胸腔后機(jī)體消耗明顯，因此足夠的休息和營養(yǎng)等支持療法有利于恢復(fù)健康。椎旁膿腫破入胸腔的患者，多有緊張、焦慮心情，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。酌情抗炎治療，以防止其他并發(fā)癥的發(fā)生。

1.膿腫穿破后形成慢性包裹性膿胸者

經(jīng)抗結(jié)核藥物治療，一般情況好轉(zhuǎn)后，擇期施行包裹膿胸剝脫，胸椎病灶清除，手術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)特別注意。

2.急性結(jié)核性滲出性胸膜炎的治療原則

為抗結(jié)核物治療和抽出積液，并輔加皮質(zhì)激素。病人有高熱及中毒癥狀者，手術(shù)前后均并用3～4種抗結(jié)核藥物治療，加用強(qiáng)的松。

3.如合并支氣管胸膜瘺者

術(shù)前應(yīng)先作胸腔閉式引流，以控制繼發(fā)性感染，預(yù)防支氣管播散。

4.手術(shù)治療

支氣管雙腔插管全麻下進(jìn)行包裹性膿胸剝脫術(shù)手術(shù)，術(shù)后處理與椎旁膿腫穿入肺臟相同。