[科普中國]-食道潰瘍

食管潰瘍發(fā)生在消化性食管炎或食管的異位胃粘膜的基礎(chǔ)上，位于食管下端近賁門處，可并發(fā)急性出血。在食管裂孔疝時，胃在膈上的部分易并發(fā)潰瘍，約20%病例并發(fā)出血，且可為嚴重的出血，表現(xiàn)為嘔血與黑便。

食管潰瘍多發(fā)生于食管的下1/3處多為單發(fā)，但也有10%左右的患者為多發(fā)。潰瘍的大小在不同患者差別也頗大，小者僅數(shù)毫米，大者可環(huán)繞食管一周。食管潰瘍常發(fā)生于反流性食管炎和滑動性食管裂孔疝伴有賁門食管反流的患者。潰瘍可在鱗狀上皮或柱狀上皮發(fā)生，也可在食管胃吻合術(shù)或食管空腸吻合術(shù)后發(fā)生。食管潰瘍的好發(fā)年齡，多在30～70歲之間，約有2/3的患者在50歲以上，但也可見于兒童。

病因及常見疾病食管潰瘍的病因復(fù)雜多樣，常見病因包括反流性食管炎、食管異物損傷、長期置胃管引起的食管潰瘍、食管靜脈曲張治療術(shù)后潰瘍、食管癌、Barrett’s食管、食管克羅恩病、藥物性損傷、食管感染、不明原因的特發(fā)性食管炎等。

鑒別診斷診斷主要依靠X線檢查和內(nèi)鏡檢查，可明確潰瘍的部位、形狀、大小及性質(zhì)。

X線特點：多發(fā)生于食管的下段，也可位于中段，潰瘍大小介于數(shù)毫米至3cm之間，龕影正面觀呈橢圓形、圓形，邊緣光滑整齊；切線位龕影突向腔外，周圍有水腫帶，黏膜可達龕影邊緣，局部管壁可有不同程度的狹窄。此病應(yīng)與食管憩室、潰瘍型食管癌鑒別，食管憩室是突向腔外的囊袋狀鋇影，其內(nèi)黏膜皺襞與食管黏膜皺襞相連；潰瘍型食管癌則為腔內(nèi)的不規(guī)則龕影。

檢查主要癥狀是吞咽困難、胸骨下段后方燒灼感和高位上腹部(劍突)痛。開始吞咽困難是由于食管痙攣，可隨炎癥的消退而消失，繼而隨炎癥的消退和潰瘍的愈合遺留瘢痕，可引起狹窄而發(fā)生吞咽困難。潰瘍疼痛的特點是部位高，在劍突后，呈深鉆痛，向背部和肩胛間區(qū)放射。疼痛常發(fā)生于進食或飲水時，多在吞咽后幾秒鐘就發(fā)生，也可間隔半小時后發(fā)生，可在平臥、彎腰時誘發(fā)或加劇，服抗酸劑可緩解。其他癥狀有惡心、嘔吐、噯氣和體重減輕。體格檢查劍突處有壓痛。主要并發(fā)癥是梗阻、出血和穿孔至縱隔或上腹部。

治療原則包括一般治療、病因治療、針對癥狀治療和并發(fā)癥治療。

一般治療主張休息，舒緩情緒，避免刺激性飲食及過快、過燙飲食，戒煙戒酒，避免飯后平臥。

病因治療食管潰瘍病因復(fù)雜，針對不同病因采取的治療方法不同。對食管克羅恩病可給予美沙拉嗪或其他免疫抑制劑治療，對食管BS給予激素、免疫抑制劑單用或聯(lián)合治療，對結(jié)核、病毒、真菌感染針對病原學(xué)給予相應(yīng)治療，胃食管反流病所致食管潰瘍以抑酸、改善胃腸動力為主，藥物所致食管潰瘍大多停藥后能自行緩解。藥物因素中，當阿司匹林用于抗血栓治療時，其所致消化道損傷的預(yù)防和處理可參照《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識》。幽門螺桿菌與食管疾病間的關(guān)系尚不明確，對于單純食管潰瘍患者合并幽門螺桿菌感染時是否根除幽門螺桿菌尚無定論，近期研究認為對于無嚴重胃萎縮或食管裂孔疝的胃食管反流病患者推薦根除治療。

制酸治療“無酸不潰瘍”的觀點已得到普遍認可?，F(xiàn)如今研究已證明酸性環(huán)境在食管潰瘍發(fā)病中的重要性，故改善黏膜周圍酸性環(huán)境對治療食管潰瘍尤為重要。主要藥物包括抑酸藥（PPI、H2受體拮抗劑等）、中和胃酸藥（鋁碳酸鎂、氫氧化鋁等）、減少酸反流的藥物（多潘立酮、莫沙必利、西沙比利等）、食管黏膜保護劑（膠體果膠鉍、米索前列醇等）。近年來研究發(fā)現(xiàn)，部分患者應(yīng)用PPI后仍有燒心、胸痛等不適，原因可能為嗜酸細胞性食管炎、食管黏膜高敏感性、非酸性物質(zhì)反流入食管（如膽鹽反流）、CYP2C19基因多態(tài)性等，應(yīng)用食管電阻抗試驗、pH監(jiān)測、食管動力測定等方法可輔助判斷。

并發(fā)癥治療食管潰瘍主要的并發(fā)癥有出血、狹窄和穿孔。內(nèi)鏡治療是控制并發(fā)癥的重要手段之一。對于出血，內(nèi)鏡下可給予注射腎上腺素或應(yīng)用探針止血，必要時輸血治療；對于食管狹窄多采用內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)；食管穿孔可根據(jù)病情選擇外科手術(shù)治療、內(nèi)鏡下覆膜支架植入或保守治療（如靜脈營養(yǎng)、應(yīng)用光譜抗生素、經(jīng)CT或超聲胸腔穿刺引流等。

本詞條內(nèi)容貢獻者為:

鄧志華 - 主任醫(yī)師 - 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 消化內(nèi)科